La ricerca sta dimostrando che l'assistenza sanitaria può essere un motore per il cambiamento della comunità. È una giornata perfetta a Pensacola, in Florida, ei Blue Angels, con sede presso la vicina stazione di volo, stanno facendo i loro esercizi settimanali sul Golfo. Un viaggio nell'entroterra lungo Palafox Street inizia dalla piazza della città di lusso e passa per coloniali dipinte di fresco, cliniche di chirurgia estetica, boutique e banche. Ma tutto questo cambia in Cervantes Avenue: all'improvviso le trappole della ricchezza scompaiono, sostituite da cartelli di preclusione, centri di dialisi, negozi dell'usato e punti vendita di assegni.

Questo è ancora Pensacola, ma non quello che vedono gli uccelli delle nevi e i turisti. Come Sandra Donaldson, originaria di questa seconda Pensacola, spiega: "C'è un divario invisibile tra qui e là".

Blocchi più tardi, parcheggio di fronte a un edificio professionale in mattoni, non diversamente dalle cliniche della comunità in cui ho lavorato durante la mia carriera medica. Dentro, sono sorpreso di scoprire che Chandra Smiley, direttore esecutivo della rete clinica della comunità di Escambia, sta lavorando proprio accanto alla sala d'attesa occupata da pazienti che tossiscono, che suonano giocattoli e che la CNN suona su una TV a muro.

"Essere così vicino ai pazienti mi aiuta a capire cosa sta realmente accadendo", dice Smiley. "Non voglio che questa sia solo un'altra clinica di comunità; Voglio che sia la clinica della comunità. "La sua enfasi sulla forza possessiva al primo passaggio sembra una distinzione insignificante, ma, in realtà, rappresenta un pensiero radicale. Tradizionalmente, le cliniche di sicurezza come Escambia offrono servizi medici a pazienti a basso reddito e sottoserviti che accedono alle loro strutture, ma Smiley e il suo team stanno cercando di espandere questo ruolo migliorando la qualità della vita nella comunità circostante. "Il nostro obiettivo", dice Smiley, "è di aiutare a sistemare le cose che ci fanno ammalare in primo luogo, come alloggi inadeguati, cibo malsano e mancanza di opportunità." Escambia, insieme ad altri quattro siti clinici che costellano la costa del Golfo, fa parte di un esperimento di assistenza sanitaria di due anni chiamato il progetto dimostrativo Community Centered Health Home (CCHH), che è finanziato attraverso il Deep Age Horizon Medical Vantaggi Class Action Settlement, un risultato della fuoriuscita di petrolio 2010 BP al largo della Louisiana. Se riesce, questo esperimento potrebbe aiutare a ridefinire il ruolo delle cliniche di comunità negli Stati Uniti.

L'idea che l'assistenza sanitaria possa essere un motore per il cambiamento della comunità non è completamente nuova.

L'idea che l'assistenza sanitaria possa essere un motore per il cambiamento della comunità non è completamente nuova. A metà degli 1960, il medico Jack Geiger aprì cliniche nel povero sud rurale, con la missione di andare oltre il trattamento dei pazienti per affrontare i determinanti sociali della salute. Invece di raccomandare semplicemente diete migliori, aiutava i suoi pazienti a ottenere trattori, semi e terreni agricoli in modo che potessero coltivare cibo sano. Mentre a Geiger viene attribuito il merito di aver avviato le prime cliniche comunitarie, la sua idea più radicale di utilizzare la medicina organizzata per affrontare le cause profonde della malattia non è mai stata presa.

Recentemente, le idee di Geiger stanno ottenendo più attenzione. L'Affordable Care Act, noto anche come Obamacare, ha creato una serie di mandati e incentivi per ridurre i costi dell'assistenza sanitaria, aumentando l'accesso all'assistenza sanitaria e migliorando la qualità. Poiché gli Stati Uniti spendono più del doppio pro capite dell'assistenza sanitaria in paesi come la Germania, la Francia e la Svizzera, ma sono in ritardo rispetto ai risultati sanitari, la maggior parte concorderebbe sul fatto che si tratta di obiettivi degni. C'è meno accordo su come realizzarli.

Inizialmente, i programmi promossi dall'ACA hanno dato priorità all'espansione della copertura assicurativa e alla riorganizzazione dei servizi medici, ma da allora è diventato evidente che questi sforzi sono necessari ma non sufficienti a modificare i risultati sanitari per le comunità vulnerabili, quindi più approcci esterni come quello testato dalla clinica di Escambia. Se Obamacare è stato completamente cancellato, questi sforzi innovativi potrebbero anche cadere nel dimenticatoio.

"Ho deciso che volevo capire l'interazione tra biologia e ambiente educativo."

Due giorni prima di visitare Pensacola, ho incontrato Eric Baumgartner nel suo ufficio nel Louisiana Public Health Institute di New Orleans. Baumgartner, pediatra e esperto di salute pubblica, sta dirigendo il progetto dimostrativo della Costa del Golfo del CCHH.

All'inizio della sua residenza pediatrica, Baumgartner si sentì frustrato dal fatto che gran parte della malattia che vedeva nei suoi giovani pazienti era un prodotto della loro situazione sociale e del loro ambiente fisico.

"Ho deciso che volevo capire l'interazione tra la biologia e l'ambiente educativo", dice.

È diventato uno dei primi campioni di ciò che a volte viene definito effetto codice ZIP, un riferimento a una serie di studi che dimostrano che il proprio indirizzo ha un impatto molto maggiore sulla salute e sull'aspettativa di vita rispetto al rischio genetico o alla qualità o accessibilità delle cure mediche. Baumgartner sostiene inoltre che i comportamenti individuali, come la dieta e gli schemi di esercizio, sono un prodotto del codice di avviamento postale piuttosto che della forza di volontà, il che potrebbe spiegare perché la maggior parte delle campagne di educazione sanitaria pubblica hanno un impatto limitato sui risultati di salute.

Ho chiesto a Baumgartner di descrivere cosa succede in una casa di cura centrata sulla comunità.

"È più uno stato mentale che un insieme di attività".

"È più uno stato mentale che un insieme di attività", dice. "E la clinica, che di solito è un'organizzazione di servizi, ha la responsabilità di utilizzare la propria posizione di influenza all'interno della comunità per agire come partner nel miglioramento delle condizioni sociali, ambientali ed economiche che determinano la salute". CCHH come non solo rappresentanti se stessi, ma essere "sentinelle per la comunità in cui risiedono".

Più tardi, alla scuola elementare CA Weis, nel quartiere di Pinacrest a Pensacola, i bambini della prima elementare scorrono fuori dalle doppie porte e si sistemano sulla nuova struttura del parco giochi come uno stormo di uccelli migratori. È un playset dall'aspetto generico, che può essere trovato in qualsiasi scuola pubblica in tutto il paese. Eppure, mentre sento come è stato, capisco che questa struttura in plastica e metallo è un catalizzatore per migliorare la salute del quartiere.

Quando si tratta di quasi tutti gli indicatori di salute, l'area di Englewood (CAP 32505), dove risiedono molti pazienti della clinica Escambia, ha ricevuto una mano scadente. Nel contesto di Pensacola, questa zona ha tassi insolitamente elevati di criminalità violenta, disoccupazione, pignoramenti degli alloggi, abuso di droghe e nascite pretermine. Recentemente l'Urban Institute le ha dato un punteggio di disuguaglianza elevato, il che significa che è un luogo in cui la percentuale 10 più povera e la percentuale 10 più ricca di americani vivono in estrema prossimità. Un altro rapporto ha identificato Pensacola come una delle poche città (insieme a Tampa e Knoxville, nel Tennessee) dove il divario di aspettativa di vita tra i più ricchi e i più poveri è aumentato negli ultimi dieci anni. Quando Chandra Smiley ha appreso che la sua clinica era stata scelta come parte dell'esperimento CCHH, si sentiva più ansiosa che entusiasta. Come potrebbe lei e i suoi colleghi fare la differenza di fronte a problemi socioeconomici così scoraggianti? Ha condiviso i suoi dubbi con Baumgartner durante una riunione di orientamento CCHH, e le ha dato una strategia semplice ma attuabile.

"Non devi risolvere tutti i problemi. Devi solo essere coinvolto. "

"Questa è la nostra preghiera di serenità", ricorda Smiley. "Non devi risolvere tutti i problemi. Devi solo essere coinvolto. "

Faccina è stata coinvolta.

Lei e Sandra Donaldson, direttrice di programmi speciali nella clinica, hanno partecipato a riunioni di quartiere, hanno incontrato leader civici e chiesto ai membri della comunità cosa volevano.

"Abbiamo messo le scarpe da tennis e siamo andati porta a porta", dice Smiley. Il suo team ha evitato i tipici sondaggi sulla salute che si concentrano sul rischio di malattia e condizioni mediche come l'asma o il diabete. Invece hanno invitato i residenti a discutere tutti i fattori che hanno influito sul loro benessere.

Una preoccupazione comune: i bambini 600 della CA Weis Elementary School.

A quel tempo, Weis non andava meglio del vicinato circostante. Aveva poche risorse finanziarie, bassa partecipazione da parte dei genitori e un alto giro d'affari principale. Durante l'anno scolastico 2015-16, lo stato ha dato a Weis una "F" per i suoi punteggi dei test degli studenti sulla valutazione degli standard della Florida. Tutti gli studenti si sono qualificati per il pranzo gratuito oa prezzo ridotto, e molti erano eleggibili per un programma che manda i bambini a casa il venerdì con uno zaino di cibo per portarli a casa per il fine settimana. Secondo i dati raccolti dalla Clinica di Escambia, gli studenti di Weis avevano più probabilità di iniziare la vita nell'unità di terapia intensiva neonatale locale rispetto ai bambini in altri codici postali, e mancavano appuntamenti medici programmati e hanno visitato il locale centro di assistenza urgente a tariffe sproporzionatamente elevate.

Non sorprende, quindi, che la prima partnership CCHH della Escambia Clinic sia stata con la Weis School. Ciò che può sorprendere gli estranei, tuttavia, è che il loro primo progetto era un parco giochi. Dopo tutto, la risposta medica standard sarebbe quella di espandere i servizi clinici alle famiglie a rischio. Ma Weis non aveva un vero parco giochi, né ce n'era uno nel quartiere circostante, e questo era di primaria importanza per tutti.

"I miei bambini stanno dentro. Non abbiamo un posto sicuro dove giocare. "

L'emoticon riconosce che ci sono altri progetti che potrebbero avere un impatto più immediato sulla salute, ma il terreno di gioco era ciò che la comunità voleva. "Dopo tutto", aggiunge, "sapevo che alla fine tutto ha a che fare con la salute".

La Clinica di Escambia, insieme alla University of West Florida e alla Children's Home Society, ha collaborato con Holly Magee, il nuovo preside della scuola, e una manciata di volontari per richiedere una sovvenzione dal capitolo locale di Impact 100, un'associazione di beneficenza femminile i membri raccolgono i loro soldi per una causa degna.

La mamma di Weis Ashley Parish, che non aveva mai parlato pubblicamente, si è alzata di fronte a un pubblico di finanziatori 400 e ha detto: "I miei figli restano dentro. Non abbiamo un posto sicuro dove giocare. "

Impatto 100 gli ha assegnato $ 106,000 per costruire il parco giochi.

Poi è successo qualcosa che Smiley non aveva previsto: anche prima della cerimonia del taglio del nastro un anno fa, il parco giochi ha innescato una serie di eventi.

"Abbiamo dimostrato che ci tenevamo, ed è stato come se tutte le porte si fossero improvvisamente aperte, e tutti ci chiedevano come potevano collaborare con noi", ricorda Parish.

"Genitori e vicini sono più coinvolti, [e] gli insegnanti vogliono restare".

Il distretto scolastico si è offerto di mantenere il parco giochi. La Children's Home Society ha chiesto a Smiley di assumere una clinica presso la scuola in modo che i bambini potessero facilmente accedere ai servizi medici. I gestori di Oakwood Terrace, un progetto di edilizia residenziale sovvenzionata a livello federale e sede di molte famiglie di Weis, hanno collaborato con Escambia Clinic in una serie di iniziative di benessere per migliorare le condizioni di vita, offrire formazione professionale e affrontare problemi di insicurezza alimentare. Escambia è anche in procinto di diventare un sito di residenza per ostetricia, medicina interna e pediatria, che esporrà i medici in formazione al modello CCHH. Infine, come riconoscimento finale del suo valore, la clinica ha ricevuto più di $ 8 milioni, da fondi federali e investimenti locali, per costruire una nuova clinica, un centro per la comunità, un centro didattico e un giardino in quello che ora è un centro abbandonato scuola elementare.

All'interno di Weis sono iniziati i grandi cambiamenti e il Principal Magee attribuisce gran parte di esso al coinvolgimento della clinica. Dice che quando è arrivata, c'era un senso di disperazione, ma ora c'è una volontà di successo. I genitori e i vicini sono più coinvolti, gli insegnanti vogliono restare e tutti i diplomati dello scorso anno hanno superato il test standardizzato di benchmark. Magee ha completato il suo secondo anno scolastico a Weis e non ha intenzione di andare avanti.

"Tutto questo", dice Smiley dopo aver elencato i cambiamenti che accadono intorno a lei, "è quello che chiamerei una casa di salute centrata sulla comunità." Fa una pausa.

"Anche se dovessi pagare in contanti per quel parco giochi, ne sarebbe valsa la pena. Dopotutto, guarda tutto ciò che ci ha dato. "

Alcune miglia 200, in un parcheggio bollente a New Orleans, Rosamar Torres apre il lato del suo mercato ortofrutticolo mobile per mostrare i cassonetti di carote, piselli a schiocco, fragole e peperoni. Il mercato, finanziato e gestito da un ente no profit chiamato Sankofa, fa il giro della città e accetta tagliandi e carte del mercato degli agricoltori da programmi di assistenza nutrizionale come WIC e SNAP. Apparentemente dal nulla, i clienti, principalmente anziani e afroamericani, cominciano ad apparire con le borse della spesa in mano. Presto il camion è assalito.

Shoppers al mercato di Sankofa a New Orleans. SÌ! foto di Marc Pagani.

Nelle vicinanze si trovano Chenita Le Blanc e Stephenie Marshall, che stanno guidando il progetto CCHH presso la clinica di Daughters of Charity (DOC) nel quartiere di Gentilly a New Orleans. Ai tempi di Marshall, quando le persone sentivano che eri da Gentilly, pensavano che tu fossi un tipo. Ciò si è concluso con la recessione economica degli 1980. "Il mio quartiere ha iniziato ad avere gli stessi problemi di qualsiasi luogo", ha detto, elencando il crimine, la disoccupazione e gli alti tassi di malattie croniche.

Quando l'uragano Katrina ha colpito più di dieci anni fa, Gentilly era sott'acqua.

Quando l'uragano Katrina ha colpito più di dieci anni fa, Gentilly, situata vicino al lago Pontchartrain, era sott'acqua. La facciata di quasi tutte le case del quartiere è ancora decorata con l'iconico "codice X" di Katrina, una traccia dipinta a spruzzo lasciata dai primi soccorritori per registrare il livello di distruzione e il numero di persone trovate vive o morte in quella casa.

Simile a ciò che sta accadendo a Pensacola, l'esperimento CCHH ha permesso alla clinica DOC di diventare un attore chiave nel miglioramento delle condizioni di salute nella comunità. La loro partnership con il mercato mobile di Sankofa è un buon esempio.

Inizialmente i prodotti ortofrutticoli di Sankofa andavano sprecati perché nessuno sapeva del mercato della telefonia mobile, ma DOC ha risolto questo problema indirizzando i pazienti a Sankofa e distribuendo tagliandi.

"Volevano i clienti e avevamo clienti", ha detto Marshall. "E volevamo un cibo [gratuito] per i nostri pazienti, che avevano gratuitamente".

La clinica DOC ha alle spalle gli sforzi di altre organizzazioni comunitarie - in particolare la Dillard University - per affrontare temi diversi come la riqualificazione del lavoro, la retribuzione equa, il blocco di imprese predatorie e la costruzione di parchi e percorsi di allenamento.

Le Blanc e Marshall sentono che la loro clinica per la prima volta sta attivamente prevenendo la malattia. I pazienti e la comunità ora li vedono più favorevolmente e gli operatori sanitari sono più interessati a far parte della loro organizzazione. (Il Louisiana Public Health Institute sta studiando questi risultati e pubblicherà i dati alla fine del periodo di due anni).

"Non vogliamo avviare programmi che non possiamo continuare in questa comunità. Abbiamo 180 anni di fare un buon lavoro. "

Nonostante l'entusiasmo, tutti quelli con cui ho parlato alla LPHI e nelle cliniche sembravano incerti su come finanziare il modello CCHH una volta esauriti i fondi per l'esperimento biennale.

"Non vogliamo avviare programmi che non possiamo continuare in questa comunità. Abbiamo 180 anni di ottimo lavoro ", afferma Michael Griffin, CEO di Daughters of Charity. Indica il programma Vantaggi della comunità ACA, che richiede agli ospedali senza scopo di lucro di spendere una percentuale dei loro proventi nella comunità circostante, come possibile fonte di finanziamento. Ma con Obamacare ora in pericolo, non è chiaro se questa fonte di finanziamento continuerà. Nessuna assicurazione, pubblica o privata, aggiunge, ha accettato di pagare medici e cliniche per mantenere una comunità sana.

Gli assicuratori sono istituiti per rimborsare servizi discreti come un test di laboratorio, un intervento chirurgico o una visita clinica. Il modello CCHH è un insieme complesso di partnership e attività piuttosto che un servizio definito e quindi difficile da raggruppare in un unico codice di fatturazione. Come fa una fattura clinica per aiutare a creare posti di lavoro, parchi giochi, giardini comunitari o strade percorribili? I dollari e le vite salvate da questo nuovo approccio potrebbero non essere misurabili per decenni e, anche allora, sarà difficile dimostrare ciò che effettivamente ha fatto la differenza.

"Dobbiamo fare questo lavoro e fare un atto di fede perché il ritorno verrà".

Ma parliamo con ricercatori, amministratori, medici e membri della comunità affiliati al progetto CCHH degli Stati del Golfo, e sosterranno che questo approccio è fondamentale per frenare le spese di assistenza sanitaria e migliorare i risultati sanitari per comunità come Englewood e Gentilly. Faccina, Baumgartner, Griffin e altri hanno chiarito che l'assistenza sanitaria deve influire sulle condizioni al di fuori delle mura della clinica, al fine di colmare il divario di sopravvivenza tra i più ricchi e i più poveri.

"Il business come al solito non ha funzionato per noi", dice Smiley. "Dobbiamo fare questo lavoro e fare un atto di fede perché il ritorno verrà".

Forse nessuno è stato in grado di descrivere questo potenziale ritorno in modo più chiaro di Ashley Parish, il volontario genitore di Weis che ha aiutato Smiley a organizzare il finanziamento per la struttura del parco giochi.

"È importante che l'assistenza sanitaria venga coinvolta in ogni genere di cose", afferma. "Vogliamo che i nostri figli siano felici perché quando sei triste, ti ammali e la pressione sanguigna sale e ottieni il diabete. Un giorno questi bambini diventeranno adulti e diranno: "Avevamo quel parco giochi".

Questo articolo è originariamente apparso su SÌ! Rivista

Circa l'autore

Daphne Miller ha scritto questo articolo per Why Science Can not Be Silent, il numero 2017 di Spring di YES! Rivista. Daphne è un medico di famiglia praticante, professore e giornalista che esamina i legami tra la salute umana e la salute dell'ambiente naturale e costruito. Insegna all'Università della California, a San Francisco.

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