Perché dovremmo ripensare il trattamento del dolore cronico

Negli ultimi decenni, la medicina ha assistito a un cambiamento radicale nell'atteggiamento nei confronti del dolore cronico, in particolare nei confronti degli oppioidi. Sebbene questi cambiamenti fossero intesi a portare sollievo a molti, hanno anche alimentato un'epidemia di abuso di oppiacei e eroina da prescrizione.

Frenare gli abusi è una sfida che si riversa nel 2016 campagne politiche. Tra le richieste di un miglior trattamento delle dipendenze e il monitoraggio delle prescrizioni, potrebbe essere il momento per i medici di ripensare a come trattare il dolore cronico.

Radici antiche, sfide moderne

Una classe di farmaci che include morfina e idrocodone, oppioidi ottenere il loro nome da oppio, il greco per "succo di papavero", la fonte da cui vengono estratti.

In effetti, uno dei primi resoconti della dipendenza da stupefacenti si trova nell'Odissea di Omero. Uno dei primi posti in cui Ulisse e la sua squadra assediata atterrano durante il loro viaggio verso casa da Troia è la terra dei mangiatori di loto. Alcuni dei suoi uomini mangiano il Loto, cadendo in apatia sonnolenta. Presto i tossicodipendenti svogliati si prenderanno cura di nient'altro che della droga e piangeranno amaramente quando Odisseo li costringerà a tornare alle loro navi.

Per decenni negli Stati Uniti, i medici hanno resistito alla prescrizione di oppioidi, in parte per paura che i pazienti sviluppassero dipendenza e dipendenza. A partire dagli 1980 e 1990, questo ha cominciato a cambiare.


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Basato su esperienze con cure di fine vita, alcuni medici e le compagnie farmaceutiche hanno iniziato a dire che gli oppioidi dovrebbero essere usati più liberamente per alleviare il dolore cronico. Sostenevano che i rischi della dipendenza erano stati sopravvalutati.

Dal 2001, il Commissione mista, un gruppo indipendente che accredita gli ospedali, ha richiesto che il dolore sia valutato e trattato, portando a valutazioni numeriche del dolore e alla promozione del dolore come "quinto segno vitale" della medicina. Ora i medici e gli infermieri chiedono regolarmente ai pazienti di valutare la gravità del loro dolore su una scala da zero a 10.

Mentre è impossibile misurare il peso del dolore rigorosamente in dollari, lo è stato stimato che il costo totale dell'assistenza sanitaria attribuibile al dolore varia da $ 560 a $ 635 miliardi all'anno, rendendolo un'importante fonte di reddito per molti operatori sanitari, ospedali e aziende farmaceutiche.

Più prescrizioni per gli oppioidi hanno abuso di droghe

Oggi si stima che 100 milioni di persone negli Stati Uniti soffrire di dolore cronico - più del numero con diabete (26 milioni), malattie cardiache (16 milioni) e cancro (12 milioni). Molti di coloro che soffrono di dolore cronico saranno trattati con oppioidi.

In 2010 sono stati prescritti abbastanza antidolorifici da prescrizione per medicare ogni adulto americano ogni quattro ore per un mese. La nazione è ora nel bel mezzo di un'epidemia di abuso di oppiacei e di prescrizione di farmaci superano di molto droghe illecite come cause di overdose e morte.

È stimato che 5.1 milioni di americani abusano antidolorifici, e quasi due milioni di americani soffre di dipendenza da oppioidi o dipendenza. Tra 1999 e 2010, il numero di donne che muoiono ogni anno di overdose da oppioidi è aumentato di cinque volte. Il numero di decessi ogni giorno da overdose da oppiacei supera quello degli incidenti stradali e degli omicidi.

In risposta, la Drug Enforcement Agency e un certo numero di legislature statali hanno restrizioni più severe sulla prescrizione di oppioidi.

Ad esempio, i pazienti devono avere una prescrizione scritta per ottenere Vicodin ei medici non possono chiamare le prescrizioni. Il lato negativo, naturalmente, è che molti pazienti devono visitare i loro medici più spesso, una sfida per coloro che sono gravemente malati.

Alcuni pazienti cercano più prescrizioni per gli oppioidi in modo che possano trasformare un profitto vendendo pillole extra. L'aumento dell'abuso di oppioidi da prescrizione è anche legato ad un aumento del numero di persone usando eroina.

Un cambiamento radicale nella terapia del dolore ha contribuito a creare l'epidemia di abuso di oppioidi, e un altro cambiamento nel modo in cui i medici vedono il dolore cronico potrebbe aiutare a frenarlo.

Guardando oltre il dolore fisico

In un recente articolo nel New England Journal of Medicine, due medici dell'Università di Washington, Jane Ballantyne e Mark Sullivan, sostengono che i medici devono riesaminare i veri punti di forza e di debolezza degli oppioidi. Mentre questi farmaci possono essere molto efficaci nell'alleviare il dolore a breve termine associato a lesioni e interventi chirurgici, gli autori dicono "ci sono poche prove a sostegno del loro beneficio a lungo termine".

Una delle ragioni per cui gli oppioidi sono diventati così ampiamente usati oggi, suggeriscono gli autori, è stata la spinta ad abbassare i punteggi di intensità del dolore, che spesso richiede "dosi crescenti di oppioidi a scapito del peggioramento della funzione e della qualità della vita." Abbassare semplicemente un dolore il punteggio non rende necessariamente il paziente migliore.

Sottolineano che l'esperienza del dolore non è sempre uguale alla quantità di danno tissutale. In alcuni casi, come il parto o la competizione sportiva, gli individui possono tollerare anche gradi di dolore strazianti nel perseguimento di un obiettivo importante. In altre situazioni, i più piccoli gradi di dolore - in particolare il dolore cronico - possono rivelarsi insopportabili, in parte perché sono vissuti nel contesto di impotenza e disperazione.

Invece di concentrarsi rigorosamente sull'intensità del dolore, dicono, i medici e i pazienti dovrebbero dedicare maggiore attenzione alla sofferenza. Ad esempio, quando i pazienti capiscono meglio cosa sta causando il loro dolore, non percepiscono più il dolore come una minaccia alle loro vite e sanno che stanno ricevendo un trattamento efficace per la loro condizione di base, il loro bisogno di oppiacei può essere spesso ridotto. Ciò significa concentrarsi maggiormente sul significato del dolore rispetto alla sua intensità.

Questo aiuta a spiegare perché un gruppo di pazienti, quelli con problemi preesistenti di salute mentale e abuso di sostanze ("pazienti con doppia diagnosi"), sono particolarmente scarsamente serviti da medici che basano le dosi di oppioidi rigorosamente sui punteggi di intensità del dolore. Tali pazienti hanno maggiori probabilità di essere trattati con oppiacei a lungo termine, di abusare dei loro farmaci e di sperimentare effetti collaterali negativi che portano a visite di pronto soccorso, ricoveri e morte - spesso senza alcun miglioramento delle loro condizioni di base.

Il punto è che i punteggi di intensità del dolore sono una misura imperfetta di ciò che il paziente sta vivendo. Quando si parla di dolore cronico, affermano gli autori, "l'intensità non è una semplice misura di qualcosa che può essere facilmente aggiustata". Invece i pazienti e i medici devono riconoscere le dimensioni psicologiche, sociali e persino spirituali della sofferenza.

Per il dolore cronico, affermano Ballantyne e Sullivan, uno degli anelli mancanti è la conversazione tra medico e paziente, "che consente al paziente di essere ascoltato e al clinico di apprezzare le esperienze del paziente e offrire empatia, incoraggiamento, tutoraggio e speranza".

Se gli autori hanno ragione, in altre parole, i pazienti e i medici devono trovare un nuovo e diverso equilibrio tra fare affidamento sulla prescrizione e sviluppare relazioni più forti con i pazienti.

Un problema, ovviamente, è che molti medici non sono particolarmente desiderosi di sviluppare relazioni forti con pazienti che soffrono di dolore cronico, abuso di sostanze stupefacenti e / o malattia mentale. Una ragione è la persistente diffamazione diffusa associata a tali condizioni.

Ci vuole un medico con uno speciale senso di chiamata per dedicare il tempo e l'energia necessari per connettersi con tali pazienti, molti dei quali possono rivelarsi particolarmente difficili da gestire.

In troppi casi oggi, risulta più facile solo intorpidire la sofferenza con una prescrizione per un oppiaceo.

Circa l'autoreThe Conversation

Richard Gunderman è professore ordinario di radiologia, pediatria, educazione medica, filosofia, arti liberali, filantropia e studi umanistici e sanitari presso l'Università dell'Indiana.

Questo articolo è stato pubblicato in origine The Conversation. Leggi il articolo originale.


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