Perché le compagnie di assicurazione controllano le tue cure mediche

Il presidente Lyndon B. Johnson firma la legge Medicare. Il presidente Harry S. Truman è seduto accanto a lui. Biblioteca LBJIl presidente Lyndon B. Johnson firma la legge Medicare. Il presidente Harry S. Truman è seduto accanto a lui. Biblioteca LBJ

È di nuovo quel periodo dell'anno. Le compagnie di assicurazione che partecipano agli scambi sulla salute pubblica dell'Affordable Care Act lo stanno segnalando i prezzi aumenteranno drammaticamente questo autunno.

E se i costi delle assicurazioni non sono sufficienti per una crisi, i ricercatori stanno evidenziando le carenze nella qualità dell'assistenza sanitaria, come ad esempio test e procedure inutili che causano danni al paziente, errori medici generati da cure disgiunte o frammentate e disparità nella distribuzione del servizio.

Mentre i critici sottolineano le carenze dell'ACA, i problemi di costo e qualità hanno a lungo afflitto il sistema sanitario statunitense. Come dimostra la mia ricerca, abbiamo questi problemi perché le compagnie assicurative sono al centro del sistema, dove finanziano e gestiscono le cure mediche.

Se questo sistema è così difettoso, in che modo siamo rimasti bloccati in questo?

Risposta: medici organizzati.

Come spiego nel mio libro, "Garantire la salute degli Stati Uniti: la creazione pubblica del sistema sanitario aziendale, "Dagli 1930 attraverso gli 1960, l'American Medical Association, la principale organizzazione professionale per i medici, ha svolto un ruolo di primo piano nell'attuazione del modello di compagnia assicurativa.

Cosa esisteva prima delle compagnie di assicurazione sanitaria?

Tra gli 1900 e gli 1940, i pazienti sono accorsi a quelli che venivano chiamati "gruppi di medici prepagati" o "gruppi di medici prepagati".

I gruppi prepagati offrivano cure sanitarie economiche perché i medici fungevano da propri assicuratori. I pazienti pagavano una quota mensile direttamente al gruppo piuttosto che ad una compagnia di assicurazioni. I medici hanno indebolito la loro posizione finanziaria se hanno fornito servizi in eccesso (come fanno oggi) o se hanno razionato i servizi. Ordinare test e procedure non necessari ha prosciugato le risorse del gruppo e ha influito negativamente sulla retribuzione del medico, che era spesso legata ai profitti trimestrali. Ma se i pazienti non erano soddisfatti delle loro cure, il gruppo stava per perdere i pazienti paganti.

A differenza delle odierne pratiche del gruppo medico, i gruppi prepagati erano composti da medici di varie specialità. Quindi, piuttosto che lavorare esclusivamente con altri medici di medicina generale, i medici generici hanno lavorato con chirurghi, ostetrici e oftalmologi. Alla fine di ogni giornata, i medici del gruppo si incontrarono per consultarsi su casi complicati. Pertanto, i pazienti malati cronici e le persone con diverse condizioni o malattie difficili da diagnosticare godevano di assistenza medica one-stop.

Molti riformatori sanitari, compresi quelli dietro il fallito 1948 del Presidente Truman proposta di assistenza universale, sperava di sviluppare l'economia medica attorno ai gruppi prepagati. I progressisti ritenevano che finanziare a livello federale gruppi prepagati potessero fornire un'assistenza completa a tutta la popolazione.

Perché l'AMA si è opposta a gruppi di medici prepagati?

Mentre i gruppi di medici prepagati guadagnavano popolarità, l'AMA notò e cominciò a organizzarsi per combatterli.

Leader AMA ne avevo paura gruppi auto-assicurativi e multi-specialistici alla fine si evolverebbero in aziende sanitarie. Temevano che questa "medicina aziendale" avrebbe reso i medici semplici ingranaggi in una gerarchia burocratica.

Quindi i funzionari dell'AMA hanno minacciato i dottori che lavoravano o stavano pensando di unirsi a gruppi prepagati. Poiché i membri dell'AMA occupavano ruoli influenti negli ospedali e nelle commissioni statali, i praticanti che si rifiutavano di prestare attenzione ai loro avvertimenti di solito persero i privilegi di ammissione ospedaliera e le patenti mediche. Queste azioni hanno gravemente indebolito i gruppi prepagati esistenti e impedito ai medici di stabilirne di nuovi.

Ma l'AMA si è anche fortemente opposta al coinvolgimento del governo nell'assistenza sanitaria. Mentre hanno avuto un grande successo sconfiggendo gruppi di medici prepagati, i leader dell'AMA si sono resi conto che se avessero continuato a buttare giù i tentativi privati ​​di organizzare l'assistenza sanitaria, i funzionari del governo sarebbero intervenuti per gestire l'economia medica. In effetti, durante gli 1930 e gli 1940, la riforma dell'assistenza sanitaria era un obiettivo popolare per i responsabili politici progressisti.

La nascita del modello di compagnia assicurativa

Al fine di costruire il settore privato come mezzo per combattere la riforma della sanità pubblica, i leader dell'AMA hanno progettato il modello della compagnia di assicurazioni.

I dirigenti dell'AMA hanno deciso che, anziché consentire ai medici di assicurare i pazienti, solo le compagnie assicurative avrebbero potuto offrire una copertura medica.

Durante gli 1930, le compagnie di assicurazione hanno venduto polizze di assicurazione sulla vita e hanno lavorato con le imprese per fornire pensioni ai dipendenti. I dirigenti delle compagnie assicurative non avevano alcun interesse ad entrare nel campo dell'assistenza sanitaria. Ma hanno accettato con riluttanza di seguire il piano AMA per aiutare i medici a sconfiggere la medicina nazionalizzata.

I funzionari AMA credevano di poter mantenere il potere aziendale separato dalla medicina stabilendo alcune regole. In primo luogo, è stato vietato alle compagnie di assicurazione il finanziamento di gruppi di medici specialisti. I funzionari AMA hanno insistito sul fatto che i medici esercitino individualmente o in singole associazioni specializzate. In secondo luogo, l'AMA ha vietato l'uso di salari fissi o di tasse per i pazienti. Hanno invece richiesto alle compagnie di assicurazione di pagare i medici per ogni servizio fornito (pagamento a pagamento). Infine, l'AMA ha vietato alle compagnie di assicurazione di sorvegliare il lavoro dei medici. I dirigenti del medico hanno concluso che queste disposizioni avrebbero protetto i loro guadagni e la loro autonomia.

Sfortunatamente, il modello della compagnia di assicurazione ha frammentato l'assistenza in numerose specialità e ha incoraggiato medici e ospedali a praticare senza riguardo per le risorse finanziarie. Con una società lontana a pagare il conto, c'era ben poco da impedire agli ospedali e ai medici di ordinare test e procedure non essenziali per i pazienti assicurati. Molti pazienti con assicurazione hanno ricevuto servizi medici eccessivi. Interventi chirurgici ingiustificati - ad esempio, appendicectomie non necessarie dal punto di vista medico - sono diventati una crisi nazionale dagli 1950, e il tasso di ricoveri ospedalieri è aumentato ben al di là di quanto richiesto dalle tecnologie più innovative.

Medicare adotta il modello della compagnia di assicurazioni

Dagli 1940 in poi, il sistema sanitario nazionale si è costantemente sviluppato attorno al modello di compagnia assicurativa difettoso. Sebbene inizialmente a disagio, i medici e gli assicuratori hanno lavorato insieme per rafforzare e diffondere gli accordi delle compagnie di assicurazione. Lo hanno fatto per dimostrare che il governo federale non ha bisogno di interferire nell'assistenza sanitaria. E la loro strategia ha funzionato: i medici e gli assicuratori hanno sconfitto i tentativi dei presidenti Truman ed Eisenhower di riformare l'assistenza sanitaria.

Quando finalmente i politici federali intervennero in assistenza sanitaria con il passaggio di Medicare in 1965, il modello della compagnia di assicurazioni si stava sviluppando da decenni. Le agenzie governative semplicemente non potevano eguagliare le capacità organizzative dell'economia privata. Così, a malincuore, i riformatori di assistenza sanitaria ei politici progressisti dietro a Medicare hanno costruito il loro programma di politiche sanitarie finanziate dal governo per gli anziani attorno al modello della compagnia di assicurazioni. Gli architetti di Medicare hanno anche nominato compagnie assicurative come amministratori di programmi, per operare come intermediari tra il governo federale e ospedali e medici, un ruolo che hanno fino ad oggi.

L'adozione da parte di Medicare del modello di compagnia assicurativa ha segnato il suo completo dominio dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti.

Prevedibilmente, i prezzi dell'assistenza sanitaria sono saliti alle stelle. Anche prima del passaggio di Medicare, politici, giornalisti e accademici avevano discusso su cosa fare riguardo all'aumento dei costi dell'assistenza sanitaria. Quindi Medicare ha portato nel sistema milioni di nuovi pazienti anziani e più malati. Di conseguenza, da 1966 a 1973, assistenza sanitaria spesa aumentata di circa 12 per cento ogni anno. Oggi, le spese mediche americane sono le più alte del mondo, recuperando 18 per cento del prodotto interno lordo della nazione.

Per controllare i prezzi, gli assicuratori hanno gradualmente implementato misure di contenimento dei costi nel corso di molti decenni. Queste misure hanno richiesto ai medici di segnalare le loro azioni agli assicuratori e di chiedere sempre più spesso all'assicuratore il permesso di eseguire servizi e procedure mediche.

Gli assicuratori, una volta vietato il controllo del lavoro medico, ora agiscono come manager, sbirciando sulle spalle dei medici nel vano tentativo di contrastare gli incentivi di pagamento che hanno creato un'eccedenza di offerta di assistenza assicurata.

Le compagnie di assicurazione mantengono la loro posizione nell'ACA

Mentre i difetti del modello di compagnia assicurativa sono diventati più evidenti, la riforma del sistema si è rivelata estremamente difficile. Basta guardare l'Affordable Care Act.

I progettisti di ACA hanno tentato di minare il modello di compagnia assicurativa proponendo un'opzione pubblica - un'assicurazione gestita dal governo che i funzionari potrebbero sfruttare con generosi benefici, mentre sovvenziona la copertura per mantenere bassi i prezzi delle polizze. Questa strategia consentirebbe l'opzione pubblica a outcompete e alla fine distruggere la copertura del settore privato esistente. Avversari, compreso l'AMA, considerato come un passo verso un'acquisizione di assistenza sanitaria da parte del governo. Tra gli intensi combattimenti politici, l'opzione pubblica è stata abbandonata e l'ACA è stata costruita attorno al modello della compagnia di assicurazioni.

Quindi, dal passaggio dell'ACA, i prezzi premium hanno continuato a salire e franchigie sono aumentate. Gli assicuratori hanno ridimensionato il numero di medici e ospedali nelle loro reti. Allo stesso tempo, i ricercatori si interrogano qualità dell'assistenza sanitaria e disparità di servizio.

Guardando al futuro

Reagendo alla frustrazione degli elettori con questa notizia, entrambi i candidati alla presidenza hanno chiesto riforme aggiuntive per l'assistenza sanitaria. Riforme basate su gruppi di dottori prepagati detengono il potenziale per il supporto bipartisan.

Hillary Clinton sta chiamando per opzione pubblica, che, se superato, lo farebbe indebolire il potere delle compagnie di assicurazione. Clinton potrebbe utilizzare tale politica per riavviare il modello di gruppo prepagato.

Donald Trump sostenitori l'abrogazione dell'ACA e la vendita di assicurazioni attraverso le linee di stato. Repubblicani, citando la fedeltà a concorrenza di mercato e la scelta del consumatore, potrebbe anche radunarsi attorno a gruppi di medici prepagati.

Con crescente insoddisfazione del paziente e preoccupazione tra i medici riguardo al dominio delle compagnie assicurative, i gruppi prepagati potrebbero finalmente riuscire.

Circa l'autore

The ConversationChristy Ford Chapin, Visiting scholar presso la Johns Hopkins University e Assistant Professor of History, Università del Maryland, Contea di Baltimora

Questo articolo è stato pubblicato in origine The Conversation. Leggi il articolo originale.

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