l'affascinante storia dei placebo e perché i medici dovrebbero usarli di più
CC da  Public Domain, Wikimedia. Elaine e Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Platone cura per il mal di testa coinvolti:

una certa foglia, ma c'era un fascino da abbinare al rimedio; e se uno pronunciava l'incantesimo al momento della sua applicazione, il rimedio lo faceva perfettamente; ma senza il fascino non c'era efficacia nella foglia.

Ora chiameremmo il "fascino" di Platone un placebo. I placebo esistono da migliaia di anni e sono i trattamenti più studiati nella storia della medicina. Ogni volta che il tuo medico ti dice che il farmaco che prendi ha dimostrato di funzionare, significa che lo è stato ha dimostrato di funzionare meglio di un placebo. Ogni dollaro di tasse o assicurazioni che va verso un trattamento che è "dimostrato" di funzionare ha dimostrato di funzionare perché è (presumibilmente) migliore di un placebo.

Nonostante la loro importanza, i medici non sono autorizzati a usare il placebo per aiutare i pazienti (almeno, ufficialmente), e ci sono dibattiti sul fatto che ne abbiamo ancora bisogno negli studi clinici. Eppure la scienza del placebo si è evoluta al punto in cui le nostre opinioni avrebbero dovuto - ma non hanno - cambiato il nostro pregiudizio nei confronti dei placebo nella pratica e la posizione privilegiata dei controlli con placebo negli studi clinici.

In questo tour della storia dei placebo, mostrerò quali progressi sono stati fatti e suggerirò dove potrebbe andare la conoscenza dei placebo nel prossimo futuro.


innerself iscriviti alla grafica


Dalle piacevoli preghiere ai piacevoli trattamenti

La parola "placebo", così come è usata in medicina, è stata introdotta nella traduzione in latino della Bibbia di san Girolamo del IV secolo. Il verso 9 del Salmo 114 divenne: placebo Domino nella regione vivorum. "Placebo" significa "mi piacerà", e il versetto era allora: "Farò piacere al Signore nella terra dei vivi".

Gli storici ci tengono a sottolineare che la sua traduzione non è del tutto corretta. La traslitterazione ebraica è iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, che significa: "Camminerò davanti al Signore nella terra dei viventi". Penso che gli storici stiano facendo molto rumore per non molto: perché il Signore dovrebbe voler camminare con qualcuno che non è gradito? Tuttavia, discussioni su cosa siano i placebo "Davvero" sono continui.

A quel tempo, e anche oggi, la famiglia in lutto offriva una festa per coloro che partecipavano al funerale. A causa della festa gratuita, parenti lontani e - questo è il punto importante - persone che fingevano di essere parenti hanno partecipato al funerale cantando “placebo”, solo per procurarsi il cibo. Questa pratica ingannevole ha portato Chaucer per scrivere, "Gli adulatori sono i cappellani del diavolo, che cantano sempre i Placebo."

Chaucer ha anche nominato uno dei personaggi di The Merchant's Tale, Placebo. Il protagonista del racconto è Januarie. Januarie era un vecchio cavaliere ricco che desiderava fare sesso ricreativo con una donna più giovane di nome May. Per legittimare il suo desiderio, pensa di sposarla. Prima di prendere la sua decisione, consulta i suoi due amici Placebo e Justinius.

I Placebo desidera ottenere il favore del cavaliere e approva i piani di Januarie di sposare May. Giustinio è più cauto, citando Seneca e Catone, che predicavano virtù e cautela nella scelta di una moglie.

Dopo averli ascoltati entrambi, Januarie dice a Justinius che non gliene frega niente di Seneca: sposa May. Il tema dell'inganno nasce anche qui, perché Januarie è cieca e non si accorge che May lo tradisce.

Nel 18 ° secolo, il termine "placebo" è entrato nel regno della medicina quando è stato usato per descrivere un medico. Nel suo libro del 1763, il dottor Pierce descrive una visita al suo amico, una signora che era malata a letto. Lui trova "Dr. Placebo "seduta al suo capezzale.

Il dottor Placebo aveva dei capelli lunghi e ricci impressionanti, era alla moda e preparava con cura la sua medicina al capezzale del paziente. Quando il dottor Pierce chiede al suo amico come stava, lei risponde: "Puro e bene, il mio vecchio amico il dottore mi ha appena trattato con alcune delle sue buone gocce". Pierce sembra implicare che qualsiasi effetto positivo che il dottor Placebo ha avuto era dovuto ai suoi modi fantastici al capezzale, piuttosto che al contenuto effettivo delle gocce.

Alla fine, la parola "placebo" iniziò ad essere usata per descrivere i trattamenti. L'ostetrico scozzese William Smellie (nel 1752) è la prima persona di cui sono a conoscenza usa il termine "placebo" per descrivere un trattamento medico. Scriveva: “sarà conveniente prescrivere qualche innocente Placemus, che lei possa prendere tra un istante e l'altro, per ingannare il tempo e compiacere la sua immaginazione”. ("Placemus" è un'altra forma della parola "placebo".)

Placebo negli studi clinici

I placebo furono usati per la prima volta negli studi clinici nel XVIII secolo per sfatare le cosiddette cure ciarlatane. Il che è paradossale perché le cure cosiddette "non ciarlatane" all'epoca includevano il salasso e l'alimentazione dei pazienti con il materiale non digerito dell'intestino di una capra orientale. Questi erano considerati così efficaci che non erano necessarie prove.

Il primo esempio di cui sono a conoscenza in cui è stato utilizzato un controllo placebo è in una prova di "trattori Perkins". Alla fine del XVIII secolo, un medico americano di nome Elisha Perkins sviluppò due barre di metallo che sosteneva di condurre quello che chiamava fluido "elettrico" patogeno lontano dal corpo.

Ha ricevuto il primo brevetto medico rilasciato ai sensi della Costituzione degli Stati Uniti per il suo dispositivo nel 1796. I trattori erano molto popolari e persino Si dice che George Washington abbia comprato un set.

Raggiunsero la Gran Bretagna nel 1799 e divennero popolari a Bath, che era già un hub per la guarigione a causa della sua acque minerali naturali e relative terme, utilizzate sin dall'epoca romana. Il dottor John Haygarth, tuttavia, pensava che i trattori fossero una cuccetta e glielo propose testare i loro effetti in una prova. Per fare questo, Haygarth realizzò trattori in legno verniciati in modo da sembrare identici ai trattori in metallo di Perkins. Ma poiché erano fatti di legno, non potevano condurre l'elettricità.

In una serie di dieci pazienti (cinque trattati con trattori veri e cinque con trattori falsi), i trattori “placebo” hanno funzionato così come quelli veri. Haygarth ha concluso che i trattori non funzionavano. È interessante notare che il processo non ha dimostrato che i trattori non portassero benefici alle persone, ma semplicemente che non producevano i loro benefici tramite l'elettricità. Lo stesso Haygarth ha ammesso che i falsi trattori funzionavano molto bene. Lo ha attribuito alla fede.

Altri primi esempi di controlli con placebo hanno testato gli effetti delle compresse omeopatiche rispetto alle pillole per il pane. Una di queste prime prove ha rivelato che non fare nulla era meglio di entrambi omeopatia e medicina allopatica (standard).

Entro la metà del 20 ° secolo, gli studi controllati con placebo erano abbastanza diffusi da consentire a Henry Knowles Beecher di produrre uno dei primi esempi di una "revisione sistematica" che stimava quanto fosse potente il placebo. Beecher prestò servizio nell'esercito degli Stati Uniti durante la seconda guerra mondiale. Lavorando in prima linea nel sud Italia, le scorte di morfina stavano finendo e Beecher avrebbe visto qualcosa che lo ha sorpreso. Un'infermiera ha iniettato acqua salata invece della morfina a un soldato ferito prima di un'operazione. Il soldato pensava che fosse vera morfina e non sembrava provare alcun dolore.

Dopo la guerra, Beecher ha esaminato 15 studi clinici controllati con placebo di trattamenti per il dolore e una serie di altri disturbi. Gli studi hanno avuto 1,082 partecipanti e hanno scoperto che, nel complesso, il 35% dei sintomi dei pazienti è stato alleviato dal solo placebo. Nel 1955 pubblicò il suo studio nel suo famoso articolo Il potente placebo.

Nelle 1990s, i ricercatori hanno messo in dubbio le stime di Beecher, sulla base del fatto che le persone che sono migliorate dopo aver assunto il placebo potrebbero essere guarite anche se non avevano preso il placebo. In filosofia, l'inferenza forse errata che il placebo abbia causato la cura è chiamata post hoc ergo propter hoc (dopo, quindi a causa di) errore.

Per verificare se il placebo migliora davvero le persone, dobbiamo confrontare le persone che assumono il placebo con le persone che non assumono alcun trattamento. I ricercatori medici danesi Asbjørn Hróbjartsson e Peter Gøtzsche hanno fatto proprio questo. Hanno esaminato studi a tre bracci che includevano trattamento attivo, controllo con placebo e gruppi non trattati. Quindi hanno controllato per vedere se il placebo era meglio che non fare nulla. Hanno trovato un piccolo effetto placebo che, secondo loro, avrebbe potuto essere un artefatto di pregiudizi. Hanno concluso che "ci sono poche prove che i placebo, in generale, hanno potenti effetti clinici" e hanno pubblicato i loro risultati in un articolo chiamato Il placebo è impotente?, che contrastava direttamente con il titolo dell'articolo di Beecher.

Tuttavia, Hróbjartsson e Gøtzsche hanno corretto l'errore di Beecher solo per introdurre uno di loro. Hanno incluso qualsiasi cosa etichettata come placebo in una sperimentazione per qualsiasi condizione. Un simile confronto tra mele e arance non è legittimo. Se esaminassimo l'effetto di qualsiasi trattamento per qualsiasi condizione e trovassimo un piccolo effetto medio, non potremmo concludere che i trattamenti non fossero efficaci. io ha esposto questo errore in una revisione sistematica, e ora è ampiamente accettato che proprio come alcuni trattamenti sono efficaci per alcune cose ma non per tutto, alcuni placebo sono efficaci per alcune cose, specialmente il dolore.

Chirurgia con placebo

Recentemente, sono stati utilizzati studi chirurgici controllati con placebo. In forse il più famoso di questi, il chirurgo americano Bruce Moseley ha trovato 180 pazienti che avevano un dolore al ginocchio così grave che anche i migliori farmaci non avevano funzionato. Diede metà di loro artroscopia reale e l'altra metà artroscopia placebo.

Ai pazienti del gruppo trattato con artroscopia placebo sono stati somministrati anestetici ed è stata praticata una piccola incisione nelle ginocchia, ma non è stata eseguita l'artroscopio, né la riparazione della cartilagine danneggiata, né la pulizia dei frammenti ossei sciolti.

Per mantenere i pazienti all'oscuro di quale gruppo si trovassero, i medici e gli infermieri hanno parlato di una procedura reale anche se stavano eseguendo la procedura con placebo.

La falsa chirurgia ha funzionato così come la "vera" chirurgia. Una revisione di oltre 50 studi clinici controllati con placebo ha rilevato che la chirurgia con placebo era valida quanto la chirurgia reale in più della metà degli studi.

La chirurgia del ginocchio con placebo funziona bene come la cosa reale. (l'affascinante storia dei placebo e perché i medici dovrebbero usarli di più)
La chirurgia del ginocchio con placebo funziona bene come la cosa reale.
Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Placebo onesti

Un placebo può funzionare anche se un paziente non crede che sia un trattamento "reale".

Nel primo degli studi sui placebo in aperto (i placebo che i pazienti sanno essere placebo) che conosco, due medici di Baltimora di nome Lee Park e Uno Covi ha somministrato placebo in aperto a 15 pazienti nevrotici. Hanno presentato le pillole di placebo ai pazienti e hanno detto: "Molte persone con il tuo tipo di condizione sono state aiutate da quelle che a volte vengono chiamate pillole di zucchero e riteniamo che una cosiddetta pillola di zucchero possa aiutare anche te".

I pazienti hanno assunto il placebo e molti di loro sono migliorati dopo aver ricevuto il placebo, anche se sapevano che era un placebo. Tuttavia, i pazienti erano nevrotici e un po 'paranoici, quindi non credevano ai medici. Dopo che il placebo li aveva resi migliori, pensavano che i medici avessero mentito e che in realtà gli avessero dato il vero farmaco.

Più recentemente, diversi studi di qualità superiore confermano che i placebo in aperto possono funzionare. Questi placebo "onesti" possono funzionare perché i pazienti hanno una risposta condizionata a un incontro con il proprio medico. Proprio come il corpo di un aracnofobo può reagire negativamente a un ragno anche se sa che non è velenoso, qualcuno può reagire positivamente al trattamento di un medico anche se sa che il medico gli sta dando una pillola di zucchero.

La storia dell'apprendimento del funzionamento dei placebo

Un primo studio che indaga sulla farmacologia interna dei meccanismi del placebo è quello di Jon Levine e Newton Gordon del 1978 studio di 51 pazienti che aveva estratto molari impattati. Tutti i 51 pazienti avevano ricevuto un antidolorifico chiamato mepivacaina per la procedura chirurgica. Quindi, tre e quattro ore dopo l'intervento, ai pazienti è stata somministrata la morfina, un placebo o il naloxone. I pazienti non sapevano quale avevano ricevuto.

Il naloxone è un antagonista degli oppioidi, il che significa che impedisce a farmaci come la morfina e le endorfine di produrre i loro effetti. Blocca letteralmente i recettori cellulari, quindi impedisce alla morfina (o alle endorfine) di agganciarsi a quei recettori. È usato per trattare il sovradosaggio di morfina.

I ricercatori hanno scoperto che il naloxone bloccava l'effetto antidolorifico dei placebo. Ciò dimostra che i placebo causano il rilascio di endorfine antidolorifiche. Da allora, molti esperimenti hanno confermato questi risultati. Centinaia di altri lo hanno dimostrato i trattamenti con placebo influenzano il cervello e il corpo in diversi modi.

I principali meccanismi con cui si ritiene che i placebo funzionino sono l'aspettativa e il condizionamento.

In uno studio completo pubblicato nel 1999 sui meccanismi di condizionamento e aspettativa, Martina Amanzio e Fabrizio Benedetti ha diviso 229 partecipanti in 12 gruppi. Ai gruppi è stata somministrata una varietà di farmaci, sono stati condizionati in diversi modi e hanno ricevuto messaggi diversi (per indurre un'aspettativa alta o bassa). Lo studio ha scoperto che gli effetti del placebo erano causati sia dall'aspettativa che dal condizionamento.

Nonostante i progressi, alcuni ricercatori sostengono - e sono d'accordo - che c'è qualcosa di misterioso nel modo in cui funzionano i placebo. In una comunicazione personale, Dan Moerman, un antropologo medico ed etnobotanico, lo ha spiegato meglio di me:

Sappiamo da tutti gli addetti alla risonanza magnetica che è abbastanza facile vedere cosa succede all'interno dell'amigdala, o qualsiasi altra cosa potrebbe essere coinvolta, ma cosa ha mosso l'amigdala, beh, questo richiede un po 'di lavoro.

Storia dell'etica del placebo

Il punto di vista accettato nella pratica clinica è che i placebo non sono etici perché richiedono l'inganno. Questo punto di vista non ha ancora pienamente giustificato le prove che non abbiamo bisogno dell'inganno per far funzionare i placebo.

La storia dell'etica dei controlli placebo è più complessa. Ora che abbiamo molti trattamenti efficaci, possiamo confrontare nuovi trattamenti con terapie collaudate. Perché un paziente dovrebbe accettare di iscriversi a uno studio che confronta un nuovo trattamento con un placebo quando potrebbe iscriversi a uno studio di un nuovo trattamento rispetto a uno provato?

I medici che prendono parte a tali processi possono violare il loro dovere etico di aiutare ed evitare danni. L'Associazione Medica Mondiale inizialmente bandito studi controllati con placebo in cui era disponibile una terapia comprovata. Tuttavia, nel 2010, hanno ribaltato questa posizione e hanno affermato che a volte avevamo bisogno di studi controllati con placebo, anche se esiste una terapia comprovata. Affermavano che c'erano ragioni "scientifiche" per farlo.

Queste cosiddette ragioni scientifiche sono state presentate utilizzando concetti oscuri (per la maggior parte delle persone) come "sensibilità del dosaggio" e "dimensione dell'effetto assoluto". In parole povere, si riducono a due affermazioni (sbagliate):

  1. Dicono che possiamo fidarci solo dei controlli con placebo. Questo era vero in passato. Storicamente, trattamenti come il salasso e la cocaina venivano usati per trattare una serie di disturbi, ma spesso erano dannosi. Supponiamo che avessimo fatto una prova confrontando il salasso con la cocaina per l'ansia, e si è scoperto che il salasso era meglio della cocaina. Non potevamo dedurre che il salasso fosse efficace: avrebbe potuto essere peggio di un placebo o non fare nulla. In questi casi storici, sarebbe stato meglio confrontare quei trattamenti con un placebo. Ma ora abbiamo trattamenti efficaci che possono essere utilizzati come parametri di riferimento. Quindi, se venisse introdotto un nuovo farmaco per il trattamento dell'ansia, potremmo confrontarlo con il trattamento efficace dimostrato. Se il nuovo trattamento si rivelasse buono almeno quanto quello vecchio, potremmo dire che è efficace.

  2. Dicono che solo i controlli placebo forniscono una linea di base costante. Ciò si basa sull'idea errata che i trattamenti con placebo siano "inerti" e quindi abbiano effetti costanti e invariabili. Anche questo è sbagliato. In una revisione sistematica delle pillole placebo negli studi sull'ulcera, il la risposta al placebo variava dallo 0% (senza effetto) al 100% (cura completa).

Mentre gli argomenti a sostegno degli studi controllati con placebo vengono messi in discussione, ora c'è un movimento che esorta l'Associazione Medica Mondiale a fare un'altra inversione di marcia, torna alla sua posizione originale.

Dov'è il placebo?

Per secoli, la parola "placebo" è stata strettamente legata all'inganno e al piacere delle persone. Recenti studi sui placebo in aperto mostrano che non è necessario che siano ingannevoli per funzionare. Al contrario, gli studi sui placebo mostrano che non sono inerti o invariabili e la base per l'attuale posizione della World Medical Association è stata minata. La storia recente dei placebo sembra aprire la strada a più trattamenti con placebo nella pratica clinica e meno negli studi clinici.

Informazioni sugli autoriThe Conversation

Jeremy Howick, direttore del programma Oxford Empathy, Università di Oxford

Riconosco la James Lind Library, gli scritti di Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson e il tutoraggio di Dan Moerman.

Questo articolo è ripubblicato da The Conversation sotto una licenza Creative Commons. Leggi il articolo originale.