La medicina delicata potrebbe trasformare radicalmente la pratica medica

La medicina delicata potrebbe trasformare radicalmente la pratica medica
Foto di Kendal / Unsplash

Numerose critiche alla scienza medica sono state articolate negli ultimi anni. Alcuni critici discutere che vengono inventate categorie di malattie spurie e che le categorie di malattie esistenti sono state ampliate, a scopo di lucro. Altri dire che i benefici della maggior parte dei nuovi farmaci sono minimi e tipicamente esagerati dalla ricerca clinica e che i danni di questi farmaci sono estesi e in genere sottostimati dalla ricerca clinica. Altri ancora punto ai problemi con i metodi di ricerca stessi, sostenendo che quelli che una volta erano visti come standard di riferimento nella ricerca clinica - studi randomizzati e meta-analisi - sono in effetti malleabili e sono stati piegati a servire gli interessi dell'industria piuttosto che i pazienti. Ecco come il caporedattore di The Lancet rivista medica riassunto queste critiche nel 2015:

Afflitta da studi con campioni di piccole dimensioni, piccoli effetti, analisi esplorative non valide e flagranti conflitti di interesse, insieme a un'ossessione per il perseguimento di tendenze alla moda di dubbia importanza, la scienza ha preso una svolta verso l'oscurità.

Questi problemi sorgono a causa di alcune caratteristiche strutturali della medicina. Uno di spicco è l'incentivo al profitto. L'industria farmaceutica è estremamente redditizia e i fantastici guadagni finanziari derivanti dalla vendita di droghe creano incentivi per impegnarsi in alcune delle pratiche di cui sopra. Un'altra caratteristica importante della medicina è la speranza e l'aspettativa dei pazienti che la medicina possa aiutarli, insieme alla formazione dei medici a intervenire attivamente, mediante screening, prescrizione, referenziazione o taglio. Un'altra caratteristica è la base causale selvaggiamente complessa di molte malattie, che ostacola l'efficacia degli interventi su tali malattie: l'assunzione di antibiotici per una semplice infezione batterica è una cosa, ma l'assunzione di antidepressivi per la depressione è completamente diversa. Nel mio libro Nichilismo medico (2018), ho riunito tutti questi argomenti per concludere che lo stato attuale della medicina è davvero in rovina.

In che modo la medicina dovrebbe affrontare questi problemi? Ho coniato il termine "medicina delicata" per descrivere una serie di cambiamenti che la medicina potrebbe attuare, con la speranza che possano andare in qualche modo per mitigare questi problemi. Alcuni aspetti della medicina delicata potrebbero comportare piccole modifiche alla pratica di routine e alla politica attuale, mentre altri potrebbero essere più revisionali.

Cominciamo con la pratica clinica. I medici potrebbero essere meno interventisti di quanto non lo siano attualmente. Certo, molti medici e chirurghi sono già conservatori nel loro approccio terapeutico e il mio suggerimento è che tale conservatorismo terapeutico dovrebbe essere più diffuso. Allo stesso modo, le speranze e le aspettative dei pazienti dovrebbero essere gestite attentamente, proprio come il medico canadese William Osler (1849-1919) consigliò: "Uno dei primi doveri del medico è quello di educare le masse a non prendere medicine". Il trattamento dovrebbe, in generale, essere meno aggressivo e più delicato, quando possibile.


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Un altro aspetto della medicina delicata è la determinazione dell'agenda della ricerca medica. La maggior parte delle risorse di ricerca in medicina appartiene all'industria e il suo motivo di profitto contribuisce a quella "ossessione per il perseguimento di tendenze alla moda di dubbia importanza". Sarebbe bello se avessimo più antibiotici sperimentali nella pipeline di ricerca, e sarebbe bene avere prove di alta qualità sull'efficacia di vari fattori dello stile di vita nel modulare la depressione (ad esempio). Allo stesso modo, sarebbe bene avere un vaccino contro la malaria e trattamenti per quelle che a volte vengono chiamate "malattie tropicali trascurate", il cui carico di malattia è enorme. L'attuale pandemia di coronavirus ha mostrato quanto poco sappiamo di alcune domande molto basilari ma immensamente importanti, come la dinamica di trasmissione dei virus, l'influenza delle maschere sulla mitigazione della trasmissione delle malattie e il tipo di politiche sociali che possono appiattire efficacemente le curve epidemiche. Tuttavia, si ottengono pochi profitti dal settore perseguendo questi programmi di ricerca. Invece, si possono ottenere grandi profitti sviluppando farmaci "anche io", un nuovo token di una classe di farmaci per i quali esistono già più token. Un nuovo inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI) potrebbe generare un grande profitto per un'azienda, anche se porterebbe pochi benefici ai pazienti, dato che ci sono già molti SSRI sul mercato (e, in ogni caso, le loro dimensioni di effetto dimostrate sono estremamente modeste , come ho sostenuto in un recente Eone Tema).

A il cambiamento a livello politico, per il quale alcuni sostengono ora, è quello di ridurre o eliminare la protezione della proprietà intellettuale degli interventi medici. Ciò avrebbe diverse conseguenze. Ovviamente attenuerebbe gli incentivi finanziari che sembrano corrompere la scienza medica. Probabilmente significherebbe anche che i nuovi farmaci sarebbero più economici. Certamente, le buffonate di persone come Martin Shkreli sarebbero impossibili. Significherebbe anche che ci sarebbero meno ricerche e sviluppi medici innovativi? Questo è un argomento stanco spesso sollevato per difendere le leggi sulla proprietà intellettuale. Tuttavia, ha seri problemi. La storia della scienza dimostra che le principali rivoluzioni scientifiche si verificano in genere senza tali incentivi: pensate a Nicolaus Copernicus, Isaac Newton, Charles Darwin e Albert Einstein. Le scoperte in medicina non sono diverse. Le scoperte più importanti negli interventi medici - antibiotici, insulina, vaccino contro la poliomielite - sono state sviluppate in contesti sociali e finanziari che erano completamente diversi dal contesto del profitto farmaceutico oggi. Quelle scoperte furono effettivamente radicalmente efficaci, a differenza della maggior parte dei successi di oggi.

Un altro cambiamento a livello di politica sarebbe quello di prendere il test di nuovi farmaci dalle mani di coloro che trarranno profitto dalla loro vendita. Numerosi commentatori hanno sostenuto che dovrebbe esserci indipendenza tra l'organizzazione che verifica un nuovo intervento medico e l'organizzazione che produce e vende tale intervento. Ciò potrebbe contribuire a innalzare gli standard probatori ai quali teniamo gli interventi medici, in modo da poter apprendere meglio i loro veri benefici e danni.

Tornando alla questione dell'agenda di ricerca, dobbiamo anche avere prove più rigorose sulla stessa medicina delicata. Abbiamo una montagna di prove sui benefici e sui rischi di iniziare la terapia - questo è il punto della stragrande maggioranza degli studi randomizzati oggi. Tuttavia, abbiamo a malapena prove rigorose sugli effetti dell'interruzione della terapia. Poiché parte della medicina delicata è un appello a essere più conservatore terapeuticamente, dovremmo avere più prove sugli effetti della sospensione del farmaco.

Ad esempio, nel 2010 ricercatori in Israele applicato un programma di sospensione del trattamento ad un gruppo di pazienti anziani che assumono in media 7.7 farmaci. Seguendo rigorosamente i protocolli di trattamento, i ricercatori hanno ritirato una media di 4.4 farmaci per paziente. Di questi, solo sei farmaci (2%) sono stati nuovamente somministrati a causa della ricorrenza dei sintomi. Non sono stati osservati danni durante l'interruzione del trattamento e l'88% dei pazienti ha dichiarato di sentirsi più sano. Abbiamo bisogno di molte più prove come questa e di qualità superiore (randomizzate, in cieco).

La medicina delicata non significa medicina facile. Potremmo imparare che l'esercizio fisico regolare e le diete sane sono più efficaci di molti farmaci per una vasta gamma di malattie, ma l'esercizio fisico regolare e un'alimentazione sana non sono facili. Forse l'intervento più importante per preservare la salute durante l'attuale pandemia di coronavirus è il "distanziamento sociale", che è completamente non medico (in quanto non coinvolge professionisti medici o trattamenti medici), sebbene il distanziamento sociale richieda significativi costi personali e sociali.

In breve, come risposta ai molti problemi della medicina oggi, la medicina delicata suggerisce cambiamenti nella pratica clinica, nell'agenda della ricerca medica e nelle politiche relative alla regolamentazione e alla proprietà intellettuale.Contatore Aeon: non rimuovere

Circa l'autore

Jacob Stegenga è un lettore di filosofia della scienza all'Università di Cambridge. È l'autore di Nichilismo medico (2018) e Cura e cura: un'introduzione alla filosofia della medicina (2018). Vive a Cambridge.

Questo articolo è stato originariamente pubblicato su Eone ed è stato ripubblicato sotto Creative Commons.

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