Immagine di Adriano Gadini
Viene lanciata la Heart Foundation in Australia nuove linee guida nazionali sulla gestione della pressione alta (ipertensione). Ci sono diversi cambiamenti rispetto all'ultima edizione, ma l'unico fare titoli è un obiettivo di pressione sanguigna più bassa. Invece di mirare a un obiettivo (sistolico) di 140 nella maggior parte delle persone con ipertensione, 120 è raccomandato per molti.
Su una lettura attenta, i cambiamenti sembrano cauti e ben allineati con le prove recenti.
Ma il pericolo di ridurre il nuovo obiettivo di BP a un titolo è che potrebbe sembrare che dovremmo portare la pressione sanguigna di tutti a 120. Questo non è sicuramente ciò che dicono le nuove linee guida, o ciò che le prove supportano. È complesso e qui cercherò di spiegare i dettagli.
Che cos'è la pressione alta e perché preoccuparsene?
La pressione sanguigna è la forza con cui il sangue spinge sulle pareti delle arterie del corpo. Ad ogni battito del cuore, questa pressione aumenta e il suo massimo è chiamato pressione sanguigna sistolica. Quindi, quando il cuore si rilassa tra i battiti, la pressione diminuisce e il suo minimo viene chiamato pressione sanguigna diastolica. La combinazione di queste due misurazioni produce i familiari numeri di pressione sanguigna superiore / inferiore, ad esempio 120/80, che è una lettura "normale" da manuale.
L'ipertensione è definita come una pressione sanguigna a riposo costantemente superiore a 140/90, in diverse occasioni. Abbiamo bisogno di diverse letture perché la pressione sanguigna è volubile e cambia per molte ragioni. Uno è l '"effetto camice bianco" di essere in una stanza con un medico. Per questa ragione, le nuove linee guida sottolinea anche l'importanza delle misurazioni della pressione sanguigna effettuate automaticamente da una macchina, e spesso altrove che in uno studio medico.
L'ipertensione è un importante fattore di rischio per malattie cardiovascolari come infarto e ictus. Medicinali per ridurre la pressione sanguigna (antipertensivi) può impedire alcuni di questi brutti eventi.
Quanto ci preoccupiamo dei rischi posti dall'ipertensione dipende in parte da quanto è alta la pressione sanguigna: più è alta, maggiore è il rischio. Le persone che hanno già avuto un infarto o un ictus sono ovviamente ad alto rischio di un altro. Ma ci sono anche molti altri fattori di rischio, tra cui età, sesso, fumo, diabete e livelli di colesterolo.
Per le persone che non hanno già avuto un infarto o un ictus, il calcolo del "rischio cardiovascolare assoluto" è solitamente una buona idea. Questo viene fatto collegando la pressione sanguigna media, l'età e così via a una calcolatrice speciale (come cvdcheck.org.au or QRischio). Più alto è il rischio assoluto, più è probabile che gli antipertensivi siano utili.
Obiettivi del trattamento della pressione sanguigna e nuove prove
Gli obiettivi di pressione sanguigna sono cambiati molto nel tempo. Un mio collega più anziano ricorda che anni fa mi era stato insegnato che era accettabile una pressione sistolica "100 più la tua età".
Per diversi decenni, un obiettivo inferiore a 140/90 è stato raccomandato per la maggior parte dei pazienti. Un obiettivo più stretto per le persone con diabete è arrivato, poi è andato, come una prova sembrava sostenerlo, quindi una prova più grande lo ha confutato. Sono stati anche cambiati gli obiettivi per altri gruppi di persone, come quelli con malattie renali. Ho avvertito un po 'di stanchezza per questi "pali della porta mobili" tra i colleghi medici.
Il trigger per il nuovo target sistolico 120 è una nuova importante sperimentazione chiamata SPRINT, pubblicato alla fine dell'anno scorso. Quasi 10,000 persone con ipertensione sono state assegnate in modo casuale a un obiettivo di pressione sanguigna sistolica 120 o 140. Le pressioni sistoliche medie raggiunte sono state rispettivamente 121.4 e 136.2.
Dopo poco più di tre anni, c'erano differenze significative tra i due gruppi, con meno attacchi di cuore e morti nel gruppo che mirava a una pressione sanguigna di 120.
Ma il diavolo è nei dettagli. In primo luogo, le persone nello studio SPRINT non erano a basso rischio: avevano tutte almeno 50 anni (età media 68) e avevano, in media, un rischio cardiovascolare assoluto calcolato a 10 anni di circa il 20%. Quindi i risultati non possono essere applicati con sicurezza a pazienti più giovani o pazienti a basso rischio.
In secondo luogo, lo studio non ha incluso nessuno con il diabete, nessuno con ictus passato o chiunque viva in una casa di cura. Quindi, ancora una volta, i risultati non possono essere applicati a questi gruppi.
In terzo luogo, lo studio è stato interrotto prima del previsto a causa di prove convincenti di benefici precoci. Ciò è ragionevole per motivi etici, in modo da non continuare a sottoporre il gruppo target 140 a un trattamento inferiore. Ma i processi si sono interrotti all'inizio di maggio sopravvalutare come funzionano i trattamenti.
Quarto, la percentuale di persone che hanno beneficiato non era grande. Nel corso dello studio, circa 60 persone dovevano essere trattate (al target 120 invece di 140) per ogni evento cardiaco o cerebrale prevenuto e 90 persone per ogni morte evitata.
Quinto, ci sono stati altri danni nel gruppo con l'obiettivo 120, come svenimenti, problemi di chimica del sangue (elettroliti) e danni ai reni. (Detto questo, anche questi erano pochi e molti di questi danni sono minori dei vantaggi di cui sopra.)
Saggiamente, le nostre nuove linee guida nazionali riconoscono molti di questi avvertimenti. Non sostengono "120 per tutti". Limitano il target 120 a persone come quelle nello studio SPRINT, con un rischio cardiovascolare significativamente aumentato e senza diabete o ictus passato. E consigliano di osservare attentamente gli effetti collaterali osservati in SPRINT.
Cosa fare
Se soffri di ipertensione, potresti chiederti cosa dovresti fare. Poiché questo è complicato, è consigliabile parlare con il medico. Una conversazione potrebbe includere la stima del tuo rischio assoluto e valutare se sei il tipo di persona che secondo lo studio SPRINT potrebbe trarne beneficio.
Tieni presente che si tratta di un cambiamento delle linee guida molto recente e molti di noi medici sono ancora alle prese con le prove e si sentono un po 'incerti sui nuovi obiettivi. Se puntare al nuovo obiettivo basso dipenderà non solo dal tuo livello di rischio ma anche dalle tue preferenze e valori.
Sono particolarmente incerto se suggerire un target 120 ai miei fragili pazienti anziani. Il processo SPRINT ha mostrato benefici negli over 75, comprese alcune persone "fragili". Ma poiché le persone nelle case di cura non sono state incluse, sono ancora un po 'diffidente nei confronti degli obiettivi bassi in questo gruppo. Discuterei la mia incertezza con queste persone (o con i loro decisori), esplorerei i loro obiettivi e raggiungerei una decisione condivisa.
Sono anche incerto su quanti farmaci dovrei prescrivere per provare a raggiungere i 120. Gli antipertensivi tendono ad essere aggiunti in modo incrementale - se uno non è sufficiente, ne aggiungiamo un altro. In SPRINT, la persona media che mirava a 120 è finita su circa tre farmaci antipertensivi.
Ma alcuni dei miei pazienti non raggiungeranno l'obiettivo di 120 anche dopo quattro farmaci antipertensivi. Non sono affatto sicuro di dover combinare più di tre o quattro antipertensivi, poiché le prove del beneficio di tali combinazioni sono scarse.
Le persone che cercano di raggiungere 120 ma non ci riescono non devono farsi prendere dal panico. In termini di riduzione del rischio, arrivare a 120 è “la ciliegina sulla torta”. È probabile che qualsiasi riduzione della pressione sanguigna, se ottenuta da antipertensivi ben collaudati, riduca un po 'il rischio, indipendentemente dagli obiettivi.
E ci sono altri modi per ridurre il rischio. Questi includono cambiamenti nello stile di vita (smettere di fumare, fare esercizio fisico, avere una dieta sana, evitare sale e alcol in eccesso) e talvolta con altri medicinali (come statine).
L'autore
Brett Montgomery, docente senior in medicina generale, Università dell'Australia occidentale
Questo articolo è ripubblicato da The Conversation sotto una licenza Creative Commons. Leggi il articolo originale.
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