La dipendenza è una malattia del cervello?

La dipendenza è una malattia del cervello?

L'epidemia di abuso di oppioidi è un elemento a pieno titolo nella campagna 2016, e con esso si pone domande su come combattere il problema e trattare le persone che sono dipendenti.

In un dibattito a dicembre Bernie Sanders ha descritto la dipendenza come un "malattia, non un'attività criminale. ”E Hillary Clinton ha elaborato un piano sul suo sito Web su come combattere l'epidemia. Lì, i disturbi da uso di sostanze sono descritti come "malattie croniche che colpiscono il cervello. "

I National Institutes for Drug Addiction descrivono la dipendenza come "una malattia cerebrale cronica recidivante. ”Ma un certo numero di studiosi, me compreso, mettono in dubbio l'utilità del concetto di dipendenza come malattia del cervello.

Psicologi come Gene Heyman nel suo libro 2012, "La dipendenza è un disordine di scelta" Marc Lewis nel suo libro 2015, "La dipendenza non è una malattia" e un elenco di accademici internazionali in una lettera a Natura stanno mettendo in dubbio il valore della designazione.

Quindi, cos'è esattamente la dipendenza? Quale ruolo, se esiste, gioca la scelta? E se la dipendenza implica la scelta, come possiamo definirla una "malattia del cervello", con le sue implicazioni di involontarietà?

Come medico che tratta le persone con problemi di droga, sono stato spinto a porre queste domande quando NIDA ha soprannominato la dipendenza una "malattia del cervello". Mi è sembrata una prospettiva troppo ristretta da cui comprendere la complessità della dipendenza. La dipendenza non è un problema del cervello, sebbene il cervello sia sicuramente coinvolto: è un problema della persona.

Perché chiamare la dipendenza una malattia del cervello?

A metà degli 1990, il National Institute on Drug Abuse (NIDA) ha introdotto l'idea che la dipendenza è un "malattia del cervello. ”NIDA spiega che la dipendenza è una“ malattia del cervello ” stato perché è legato ai cambiamenti nella struttura e nella funzione del cervello.

Abbastanza vero, l'uso ripetuto di droghe come eroina, cocaina, alcool e nicotina fa cambiare il cervello rispetto ai circuiti coinvolti nella memoria, nell'anticipazione e nel piacere. Alcuni osservatori considerano la dipendenza una forma di apprendimento: mentre le persone scoprono che una sostanza - o un'attività, come il gioco d'azzardo - li aiuta ad alleviare il dolore o ad elevare il loro umore, formano un forte attaccamento ad esso. Internamente, le connessioni sinaptiche si rafforzano per formare l'associazione.

Ma direi che la domanda fondamentale non è se si verificano cambiamenti nel cervello - lo fanno - ma se questi cambiamenti bloccano i fattori che sostengono l'autocontrollo per le persone.

La dipendenza è davvero al di fuori del controllo di un tossicodipendente nello stesso modo in cui i sintomi della malattia di Alzheimer o della sclerosi multipla sono al di fuori del controllo degli afflitti?


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Non è. Nessuna quantità di rinforzo o punizione può alterare il corso di una condizione biologica completamente autonoma. Immagina di corrompere un malato di Alzheimer per evitare che la sua demenza peggiori, o minacci di infliggerle una pena se lo facesse.

Il punto è che i tossicodipendenti rispondono alle conseguenze e premi di routine. Quindi, mentre si verificano cambiamenti nel cervello, descrivere la dipendenza come una malattia del cervello è limitato e fuorviante, come spiegherò.

Il recupero è possibile

Prendiamo ad esempio il caso di medici e piloti con dipendenza da droghe o alcol. Quando queste persone vengono segnalate alle loro commissioni di sorveglianza, vengono monitorate attentamente per diversi anni. Sono sospesi per un periodo di tempo e tornano a lavorare in libertà vigilata e sotto stretto controllo.

Se non rispettano le regole stabilite, hanno molto da perdere (posti di lavoro, reddito, status). Non è un caso che i loro tassi di recupero sono alti.

E qui ci sono alcuni altri esempi da considerare.

Nel cosiddetto esperimenti di gestione di contingenza, i soggetti dipendenti dalla cocaina o dall'eroina sono ricompensati con buoni riscattabili in contanti, articoli per la casa o vestiti. Quelli randomizzati al braccio del voucher godono abitualmente di risultati migliori rispetto a quelli che ricevono il trattamento come al solito.

Prendere in considerazione uno studio della gestione di emergenza dello psicologo Kenneth Silverman presso Johns Hopkins. Ai soggetti dipendenti venivano offerti $ 10 all'ora per lavorare in un “ambiente di lavoro terapeutico” se presentavano campioni di urina puliti. Se il campione risulta positivo o se la persona rifiuta di fornire un campione, non può partecipare al lavoro e riscuotere la retribuzione per quel giorno. I partecipanti al posto di lavoro hanno fornito campioni di urina significativamente più negativi agli oppiacei rispetto alle persone nel braccio di confronto dello studio e hanno lavorato più giorni, hanno avuto un reddito da lavoro più elevato e hanno speso meno soldi per i farmaci.

Attraverso tribunali della droga, il sistema giudiziario penale applica rapidamente e determinate sanzioni ai trasgressori che non superano i test antidroga. La minaccia del tempo di prigione se i test vengono ripetutamente falliti è il bastone, mentre la carota è la promessa che le accuse vengono espulse se il programma è completato. I partecipanti ai tribunali della droga tendono a tariffa decisamente migliore in termini di schienale e uso di alcolici rispetto alle loro controparti che sono state giudicate come al solito.

Questi esempi mostrano l'importanza - anzi, la possibilità - di modellare il comportamento attraverso incentivi esterni e sanzioni.

Una malattia di scelta?

In un modello di scelta, la vera e propria dipendenza è il trionfo delle decisioni immediate relative al benessere - per reprimere il disagio psicologico o regolare l'umore - su conseguenze a lungo termine come deterioramento della famiglia, perdita di lavoro, problemi di salute e finanziari.

Ma se la dipendenza è una scelta, perché qualcuno dovrebbe "scegliere" di impegnarsi in un comportamento così autodistruttivo? Le persone non scelgono di usare droghe che creano dipendenza perché vogliono essere dipendenti. Le persone scelgono di prendere sostanze che creano dipendenza perché vogliono un sollievo immediato.

Seguiamo una traiettoria tipica. All'inizio di un episodio di dipendenza, il farmaco aumenta il valore del godimento mentre le attività una volta gratificanti come relazioni, lavoro o famiglia diminuiscono di valore. Sebbene il fascino dell'uso inizi a svanire man mano che le conseguenze si accumulano - spendendo troppo denaro, deludendo i propri cari, attirando sospetti sul lavoro - il farmaco conserva ancora valore perché risolve il dolore psichico, sopprime i sintomi di astinenza e suscita un intenso desiderio.

Nel trattamento, farmaci come metadone e buprenorfina per la dipendenza da oppiacei o Antabuse o naltrexone per alcolismo, può certamente aiutare a sopprimere il ritiro e la brama, ma raramente sono sufficienti? in assenza di consulenza o terapia per aiutare i pazienti a raggiungere un recupero duraturo. La motivazione è essenziale per apportare le modifiche necessarie.

Comprendere la capacità di scelta deve essere parte del trattamento

La dicotomia malattia-contro-scelta ha un certo valore perché porta all'enfasi sul trattamento sull'incarcerazione. Ma ciò attribuisce minore importanza il tipo di trattamento che funziona meglio: vale a dire un trattamento che si basa sul miglioramento della scelta dei pazienti e dell'autocontrollo e che sfrutta il potere di incentivi e sanzioni. Questo è ciò che le persone dipendenti meritano di aiutarle a prendere decisioni migliori in futuro.

È molto più produttivo, a mio avviso, considerare la dipendenza come un comportamento che opera su più livelli, che vanno dalla funzione molecolare e dalla struttura e fisiologia del cervello alla psicologia, all'ambiente psicosociale e alle relazioni sociali.

Ma i ricercatori di NIDA affermano che più comprendiamo gli elementi neurobiologici della dipendenza, più vedremo quella dipendenza è una malattia del cervello. Per me, questo ha senso tanto quanto concludere che, poiché ora sappiamo di più sul ruolo dei tratti della personalità, come l'ansia, nell'aumentare il rischio di dipendenza, possiamo finalmente riconoscere che la dipendenza è una malattia della personalità. Non è nessuno dei due. La dipendenza non è un problema di una dimensione.

La retorica ufficiale fa diventare dipendenti un disservizio quando implica che sono semplicemente vittime indifese del proprio cervello dirottato.

Circa l'autore

Satel SallySally Satel, MD, praticante psichiatra e docente presso la Yale University School of Medicine, esamina la politica di salute mentale e le tendenze politiche in medicina. Le sue pubblicazioni includono PC, MD: How Political Correctness Is Corrupting Medicine (Basic Books, 2001); The Health Disparities Myth (Stampa AEI, 2006); Quando Altruism non è sufficiente: il caso per compensare i donatori di organi (AEI Press, 2009); e One Nation under Therapy (St. Martin's Press, 2005), coautore di Christina Hoff Sommers. Il suo recente libro, Brainwashed - The Seductive Appeal of Mindless Neuroscience (Basic, 2013) con Scott Lilienfeld, è stato finalista di 2014 per il Los Angeles Times Book Prize in Science.

Questo articolo è stato pubblicato in origine The Conversation. Leggi il articolo originale.

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