La raccomandazione di un urologo può fare molto per incoraggiare la sorveglianza attiva. SDI Productions / E + via Getty Images
Sebbene il circa 1 uomo su 8 negli Stati Uniti verrà diagnosticato un cancro alla prostata nel corso della vita, solo circa 1 su 44 ne morirà. La maggior parte degli uomini con diagnosi di cancro alla prostata muore per altre cause, soprattutto quelli con un cancro alla prostata a basso rischio che di solito cresce così lentamente da non essere pericoloso per la vita.
Però, i fino a circa un decennio fa, la maggior parte degli uomini con diagnosi di cancro alla prostata a basso rischio sono stati immediatamente trattati con un intervento chirurgico o con radiazioni. Sebbene entrambi possano curare il cancro, possono anche avere complicazioni gravi che cambiano la vita, tra cui l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile.
Io sono un medico di famiglia e ricercatore studiare come le relazioni medico-paziente e i processi decisionali influenzano lo screening e il trattamento del cancro alla prostata. Nella nostra ricerca recentemente pubblicata, io e i miei colleghi abbiamo scoperto che gli uomini sono sempre più numerosi optando contro il trattamento immediato. Stanno invece scegliendo un approccio più conservatore noto come sorveglianza attiva: tenere d’occhio il cancro e rimandare il trattamento finché non si notano segni di progressione.
Problemi con lo screening del cancro alla prostata
Lo screening del cancro alla prostata è controverso perché spesso porta a una diagnosi eccessiva e a un trattamento eccessivo di tumori che altrimenti sarebbero stati innocui se non rilevati e non trattati.
Lo screening per il cancro alla prostata utilizza in genere un esame del sangue che misura i livelli di una proteina prodotta dalle cellule della prostata antigene prostatico specifico o PSA. Livelli elevati di PSA possono indicare la presenza di cancro alla prostata, ma non tutti i casi sono aggressivi o pericolosi per la vita. E i livelli di PSA possono essere elevati anche per ragioni diverse dal cancro alla prostata, come un ingrossamento della prostata dovuto all’invecchiamento.
A causa del diffuso screening del PSA negli Stati Uniti, oltre la metà dei tumori alla prostata rilevati attraverso lo screening sono a basso rischio. Le preoccupazioni circa la sovradiagnosi e il sovratrattamento dei tumori a basso rischio sono le ragioni principali per cui lo screening non è raccomandato a meno che i pazienti non vogliano comunque sottoporsi allo screening dopo aver discusso i pro e i contro con il proprio medico.
Cos'è la sorveglianza attiva?
Sorveglianza attiva è un modo sicuro ed efficace per gestire il cancro alla prostata a basso rischio limitando trattamenti come la chirurgia o le radiazioni solo ai tumori che stanno crescendo o diventando più aggressivi. Si tratta di monitorare i tumori attraverso controlli ed esami regolari.
La sorveglianza attiva è diversa da “vigile attesa”, un’altra strategia conservativa con un tipo di follow-up meno intenso che include meno test e allevia solo i sintomi. Al contrario, la sorveglianza attiva prevede un monitoraggio più rigoroso, con più test per tenere d’occhio il cancro con l’intenzione di curarlo se necessario. La sorveglianza attiva ha gli stessi tassi di sopravvivenza del trattamento aggressivo per il cancro alla prostata a basso rischio.
La sorveglianza attiva consente ai pazienti di ritardare o evitare trattamenti invasivi e gli effetti collaterali associati. Ha lo scopo di bilanciare il monitoraggio attento del cancro evitando i trattamenti a meno che non siano veramente necessari.
Tutti i principali gruppi medici raccomandare la sorveglianza attiva come approccio preferito per la cura degli uomini con diagnosi di cancro alla prostata a basso rischio. Tuttavia, fino a poco tempo fa, il numero di pazienti che optavano per la sorveglianza attiva negli Stati Uniti aumentava è stato basso, che vanno da meno del 15% nel 2010 a circa il 40% nel 2015. Le ragioni specifiche per cui la sorveglianza attiva è sottoutilizzata negli Stati Uniti non sono ben comprese.
Facilitatori e ostacoli alla sorveglianza attiva
Quali fattori influenzano le decisioni terapeutiche? Per rispondere a questa domanda, io e il mio team abbiamo intervistato 1,341 uomini bianchi e 347 uomini neri con cancro alla prostata a basso rischio di nuova diagnosi dal 2014 al 2017. Abbiamo reclutato partecipanti da due registri tumori nell’area metropolitana di Detroit e nello stato della Georgia, regioni con grandi popolazioni nere. .
Complessivamente, la più della metà degli uomini optato per la sorveglianza attiva. Questo valore era molto più alto di quello di uno studio simile condotto dal nostro team quasi dieci anni fa, che lo aveva rilevato solo il 10% degli uomini ha scelto la sorveglianza attiva.
Una maggiore diffusione della sorveglianza attiva è una buona notizia, ma non è dove dovrebbe essere. Gli Stati Uniti sono ancora in ritardo rispetto a molti paesi europei, come la Svezia, dove oltre il 80% dei pazienti con diagnosi di cancro alla prostata a basso rischio selezionare la sorveglianza attiva.
Per capire cosa ha influenzato i pazienti a scegliere la sorveglianza attiva, abbiamo deciso di chiedere direttamente a loro.
La raccomandazione di un urologo ha avuto l'effetto più forte: Quasi l'85% dei pazienti chi ha scelto la sorveglianza attiva ha dichiarato che era stata consigliata dal proprio urologo. Altri fattori includevano una decisione terapeutica condivisa tra medico e paziente e una maggiore conoscenza del cancro alla prostata. È interessante notare che i partecipanti che vivevano nell’area metropolitana di Detroit avevano maggiori probabilità di scegliere la sorveglianza attiva rispetto a quelli che vivevano in Georgia.
Al contrario, gli uomini lo erano meno propensi a provarci sorveglianza attiva se avevano un forte desiderio di ottenere una cura, si aspettavano di vivere più a lungo con il trattamento o percepivano che la loro diagnosi di cancro a basso rischio fosse più grave. Quasi tre quarti dei pazienti che hanno scelto il trattamento immediato prevedevano di vivere almeno cinque anni in più rispetto a quanto vivrebbero senza trattamento, il che non è realistico e non basato su prove esistenti.
Percezioni errate, aspettative di trattamento irrealistiche e pregiudizi possono portare i pazienti a scegliere un trattamento inutilmente aggressivo, subendone i danni senza alcun beneficio in termini di sopravvivenza e potenzialmente pentendosi in seguito della loro decisione.
Differenze razziali e geografiche
Abbiamo anche riscontrato differenze razziali e geografiche nel tasso di adozione della sorveglianza attiva.
In media, I pazienti neri avevano un rischio più elevato di sviluppare e morire di cancro alla prostata rispetto ai pazienti bianchi. Inoltre, poiché i dati a supporto dell’uso della sorveglianza attiva si basavano prevalentemente su uomini bianchi, i rischi e i benefici della sorveglianza attiva nei pazienti neri sono più controversi. Infatti, il nostro studio ha rilevato che il 51% dei pazienti neri ha scelto la sorveglianza attiva rispetto al 61% dei pazienti bianchi.
In particolare, gli uomini neri hanno riferito di aver ricevuto meno raccomandazioni di sorveglianza attiva da parte degli urologi e di essere meno coinvolti nel processo decisionale condiviso con i loro medici rispetto agli uomini bianchi. Questo differenza razziale nei tassi di sorveglianza attiva non è più significativo dopo aver tenuto conto delle raccomandazioni dell’urologo, dello stile decisionale e di altri fattori.
Ma differenze geografiche persisteva: i pazienti che vivevano a Detroit avevano maggiori probabilità di essere sottoposti a sorveglianza attiva rispetto a quelli che vivevano in Georgia. Ciò probabilmente riflette in una certa misura i modelli di cura radicati di alcuni urologi. Alcuni studi hanno scoperto che il più a lungo un urologo era in pratica, meno erano propensi a raccomandare la sorveglianza attiva ai loro pazienti.
Incoraggiare la sorveglianza attiva
I nostri risultati sono incoraggianti in quanto mostrano che la sorveglianza attiva è diventata più accettabile sia per i pazienti che per gli urologi negli ultimi dieci anni. Tuttavia, i nostri risultati suggeriscono anche che un maggiore coinvolgimento dei medici e una migliore educazione dei pazienti possono supportare una maggiore adozione della sorveglianza attiva.
Ad esempio, quando i medici descrivono adeguatamente il cancro alla prostata a basso rischio come piccolo o non aggressivo, abbinato a una prognosi favorevole, ciò può dare ai pazienti un senso di sollievo. I pazienti a turno sentirsi più a suo agio sottoposti a sorveglianza attiva.
Al contrario, la percezione errata da parte del paziente della gravità del cancro può portare a trattamenti non necessari. I medici possono rassicurare i pazienti che la sorveglianza attiva è un’alternativa sicura e preferibile. Possono anche spiegare i trattamenti aggressivi non migliorare la sopravvivenza per la maggior parte dei pazienti a basso rischio e può causare effetti collaterali significativi a lungo termine.
Un processo decisionale terapeutico più condiviso che coinvolga i pazienti e i loro medici può aumentare la probabilità di scegliere la sorveglianza attiva rispetto ai pazienti che prendono decisioni per conto proprio.
Jinping Xu, Cattedra di Medicina di Famiglia e Scienze della Sanità Pubblica, Wayne State University
Questo articolo è ripubblicato da The Conversation sotto una licenza Creative Commons. Leggi il articolo originale.
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