La salute dell'America rurale sta fallendo e l'abrogazione dell'Affordable Care Act (ACA) senza un'adeguata sostituzione potrebbe rivelarsi disastrosa. A dicembre, il rapporto 2016 dei Centers for Disease Control and Prevention ha mostrato che per la prima volta negli anni 20, l'aspettativa di vita negli Stati Uniti ha diminuito, in particolare in piccole città e aree rurali, dove le persone muoiono a tassi molto più alti. Questa tendenza scioccante è guidato in parte aumentando la mortalità tariffe per gli americani bianchi, della classe operaia, molti dei quali vivono in America rurale.

Non esiste un indicatore migliore del benessere rispetto all'aspettativa di vita, e inversioni come questa sono inusuali per nazioni ricche dove le generazioni successive aumentano di longevità. Questo è rimasto vero per le popolazioni vulnerabili e minoritarie in America, come neri e ispanici continuare a ottenere guadagni nell'aspettativa di vita pur vivendo disparità significative di salute.

Questo calo dell'aspettativa di vita nelle aree rurali è legato a tassi più elevati di malattie croniche, obesità, overdose, alcolismo, malattie mentali e suicidio. I tassi di mortalità sono più importanti per le donne bianche rurali, che ora hanno molte più probabilità delle loro nonne soffre di obesità, fumo e alcolismo. L'aumento dei tassi di dipendenza da oppioidi ha portato a un aumento della tossicodipendenza nei neonati nato per le madri rurali. Inoltre, il declino dell'industria in queste comunità limita l'accesso all'occupazione e all'assistenza sanitaria.

Considerato nel suo complesso, l'espansione di Medicaid attraverso l'ACA ha comportato guadagni critici verso il miglioramento della salute della popolazione rurale attraverso l'espansione della copertura assicurativa e la stabilizzazione degli ospedali rurali.

L'abrogazione dell'espansione di Medicaid e il crollo del mercato assicurativo individuale, che potrebbe verificarsi come parte dell'abrogazione dell'ACA, potrebbero minacciare i progressi compiuti dal paese nel promuovere la salute dell'America rurale.

Come medici di medicina di emergenza, trattiamo i pazienti attraverso lo spettro della razza, della classe, della geografia e dello stato socioeconomico - e sappiamo in prima persona quanto sia devastante la perdita di accesso all'assistenza sanitaria alle popolazioni vulnerabili. Spieghiamo perché l'abrogazione dei componenti fondamentali dell'ACA, comunemente denominata Obamacare, sarà unicamente disastrosa per la salute delle popolazioni rurali.

Guadagni di salute rurale

Non è una sorpresa che gli americani rurali abbiano sperimentato il i più alti tassi di guadagni di copertura attraverso l'ACA. Sono stati più probabilità di aver avuto accesso inadeguato per cure sanitarie a prezzi accessibili per anni. Questo drammatico aumento delle assicurazioni si sta traducendo in un miglioramento della salute per queste comunità.

Ad esempio, in Arkansas e nel Kentucky, L'espansione Medicaid ha comportato un minor numero di persone saltare i farmaci a causa dei costi, un calo della difficoltà di pagare le spese mediche e un aumento delle visite mediche regolari per le malattie croniche.

Tuttavia, l'assistenza sanitaria nelle aree rurali sotto l'ACA ha anche affrontato sfide importanti. I mercati dell'assistenza sanitaria sono ora più integrati, incentrati sull'abbandono del servizio gratuito per i servizi e verso modelli di pagamento coordinati basati su valori e assistenza. Assistenza basata sul valore collega il pagamento al miglioramento dei risultati della popolazione. Questo concetto innovativo ha assunto la forma di organizzazioni di assistenza responsabile (ACO) - in cui gruppi di medici o ospedali si riuniscono per fornire assistenza coordinata a un gruppo di pazienti mentre vengono rimborsati pagamenti in bundle. Un pagamento in bundle è un metodo di rimborso per gli operatori sanitari, gli ospedali o altre strutture di assistenza in cui il fornitore di assistenza riceve il pagamento per tutti i servizi per il trattamento di una determinata condizione. Si differenzia dalla tariffa per il servizio, che rimborsa un fornitore per ciascun servizio, cioè ogni visita, trattamento o test che un paziente potrebbe ricevere. Sebbene l'obiettivo sia ridurre la duplicazione dei servizi fornendo al tempo stesso un'assistenza di alta qualità, questi sono stati progettati tenendo conto delle popolazioni urbane di grandi dimensioni, poiché fanno affidamento su una popolazione di pazienti ad alto volume.

Considerata la sfida della sanità rurale di prendersi cura dell'invecchiamento, i pazienti più malati in aree a bassa densità di popolazione, questi modelli basati sul valore non tradurre bene alle impostazioni rurali. Ciò potrebbe comportare una riduzione dei pagamenti ingiustamente agli ospedali rurali, lasciando ancora meno denaro per la tecnologia tanto necessaria e gli aggiornamenti delle infrastrutture.

Inoltre, molti mercati assicurativi rurali stanno affrontando crescenti tassi di abbandono dell'assicuratore e premi in aumento a causa di costi superiori alle attese. Ciò è dovuto al fatto che le popolazioni rurali sono molto più malate di quanto si pensi. Per esempio, pazienti arruolati negli scambi assicurativi in ​​West Virginia la percentuale di 88 era più alta di probabilità di avere malattie cardiache, la percentuale di 69 era più alta di avere la pressione alta e il 110% più probabilità di avere malattie ai reni rispetto ai pazienti senza assicurazione, privatamente assicurati.

Ancora più critico, siamo di fronte a crisi di chiusura degli ospedali rurali. La causa di questo è complesso, ma oltre il 70 percento delle chiusure si sono verificati negli stati che non hanno ampliato Medicaid - che sembra essere legato al miglioramento delle finanze, come hanno sperimentato gli ospedali negli stati di espansione meno cure non retribuite.

Cosa fare?

Per migliorare la salute rurale, è fondamentale mantenere l'espansione di Medicaid. Dobbiamo trovare un modo per espandere la copertura per il resto dell'America rurale - due terzi delle persone non assicurate nelle aree rurali vivono in stati di non espansione. A partire da gennaio 1, 2017, c'erano stati 19 che non hanno ampliato Medicaid. La maggior parte di questi stati ha grandi popolazioni rurali, comprese quelle nel profondo sud e la pila di stati occidentali a sud del Dakota del Nord.

Un'opzione potrebbe essere quella di incoraggiare gli Stati a richiedere deroghe speciali, o deroghe 1115, che consentono agli Stati un'implementazione più flessibile dell'espansione Medicaid. Per alcuni stati, ciò consente loro di espandere la copertura sotto Medicaid in un modo che è più in sintonia con i dati demografici e i valori unici di ogni stato. Ad esempio, le alterazioni vanno da incentivi comportamentali sani che riducono i premi in Iowa per consentire maggiore condivisione dei costi di quanto diversamente consentito dalle norme federali per l'uso non urgente dei pronto soccorso in Indiana.

Non sappiamo ancora come si svolgerà il dibattito sull'abrogazione e la sostituzione dell'ACA. Tuttavia, sappiamo che alcune delle alternative proposte potrebbero causare danni reali agli stati rurali - il più ovvio è l'abrogazione dell'espansione Medicaid. Inoltre, le sovvenzioni sui blocchi sono state discusse come metodo per controllare i costi Medicaid. Questi sono concedere programmi dal governo federale che fornisce agli stati importi fissi annuali da spendere per un programma specifico, ma possono portare a trascurare le popolazioni rurali. Poiché le concessioni di blocco limitano la quantità di denaro che gli stati devono spendere per le popolazioni vulnerabili, possono farlo trascurare gli obiettivi nazionali, come la cura delle comunità rurali e povere.

Pericolo avanti?

Un'immediata revoca dell'espansione Medicaid e dei mercati privati ​​senza una transizione ponderata e un piano completo per mantenere la copertura assicurativa sanitaria si tradurrà in conseguenze catastrofiche per la salute rurale.

Ciò comporterà un'improvvisa diminuzione dei tassi assicurati, portando ad un drammatico aumento delle cure non compensate che probabilmente guideranno ulteriormente chiusure ospedaliere rurali. Ciò si tradurrà in una crisi di accesso alle cure di emergenza e danneggiare le economie rurali, condannando gli americani rurali a un ciclo infrangibile di cattive condizioni di salute e povertà. L'identità americana è immersa nel desiderio di proteggere i nostri più vulnerabili, ma dobbiamo agire ora per salvare il nostro cuore.

Circa l'autore

Margaret Greenwood-Ericksen, studiosa nazionale di clinico, docente clinica, dipartimento di medicina d'urgenza, facoltà di medicina dell'Università del Michigan, University of Michigan e Mahshid Abir, ricercatore, University of Michigan

Questo articolo è stato pubblicato in origine The Conversation. Leggi il articolo originale.

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