Le spese mediche a sorpresa si verificano più frequentemente, spesso da una visita di pronto soccorso. Damir Khabirov / Shutterstock.com
Difficilmente passa una settimana senza un'altra storia nei media che coprono una famiglia da qualche parte in America che si occupa di una fattura medica scandalosa. Eppure, in sempre più casi, queste famiglie non hanno assicurazione junko manca del tutto la copertura. Infatti, hanno quello che gli americani considererebbero una copertura decente, sia attraverso il loro datore di lavoro o un Mercato della cura accessibile. Hanno anche seguito, o almeno così pensavano, le regole della loro polizza assicurativa che li obbligavano a cercare assistenza all'interno della loro rete di fornitori. Tuttavia, vengono schiaffeggiati con banconote a sorpresa e spesso minacciati dalla bancarotta.
Che cosa dà?
Secondo me, in qualità di ricercatore di politiche sanitarie, il crescente numero di spese mediche a sorpresa non è un incidente. Piuttosto, è un riflesso di una tendenza più ampia nel sistema sanitario americano. C'è stato un massiccia ondata di consolidamento nel settore sanitario per ottenere un maggiore potere contrattuale. Queste fatture a sorpresa sono un sottoprodotto del conflitto tra due gruppi di giocatori - assicuratori e fornitori di assistenza - una battaglia di giganti che spesso lascia i pazienti in possesso del conto.
Sforzi recenti a livello federale per fornire protezioni ai pazienti sono in ritardo da tempo. Tuttavia, non è chiaro se i pazienti vedranno risultati tangibili, in quanto assicuratori e fornitori stanno ferocemente proteggendo i loro interessi. Anche in caso di successo, queste protezioni probabilmente alleggerirebbero i problemi più evidenti delle banconote a sorpresa.
Cosa sta succedendo qui?
I pazienti nei pronto soccorso ricevono le fatture a sorpresa più spesso rispetto agli anni passati. Monkey Business Images / Shutterstock.com
La storia è quasi sempre la stessa. Un paziente, spesso in una situazione di emergenza, riceve assistenza, come richiesto dalla sua copertura assicurativa, in un ospedale che faceva parte delle reti dei suoi fornitori.
I pazienti di solito assumono che tutti i medici che partecipano al loro trattamento nella struttura sono anche coperti nella loro rete. Tuttavia, mentre i loro fornitori primari possono far parte della loro rete, i medici ausiliari con poco o nessun contatto con il paziente, come ad esempio anestesisti e radiologi, potrebbe non essere. E, in molti ospedali, lo stesso dottore che si prende cura di te in caso di emergenza - il Dottore in medicina - potrebbe non avere alcun contratto assicurativo di sorta.
I pazienti possono rendersi conto del loro errore di valutazione solo quando è troppo tardi - quando le fatture "a sorpresa" iniziano ad arrivare per posta, spesso scandalosamente alte, poche settimane dopo. Neppure i membri del Congresso sono immuni dalla pratica, come Rep. Katie Porter, D-Calif., Sperimentato quando ha ricevuto una fattura di US $ 2,800 dopo un'appendicectomia.
I risultati per i pazienti sono spesso devastanti. Mentre l'intera portata del problema non è chiara, gli studi hanno dimostrato, quella relativa al 20% dei casi di pronto soccorso ospedaliero porta a fatture a sorpresa. Le compagnie di assicurazione di solito pagano una parte del conto, ma i medici inviano il resto direttamente ai pazienti.
Le somme sono spesso orrende e hanno poca corrispondenza con il costo delle cure fornite: $ 229,000 per chirurgia di fusione spinale, $ 117,000 per la chirurgia del collo, o $ 250,000 per chirurgia dorsale. Queste sono le fatture dopo che le compagnie di assicurazione hanno pagato parte del conto. E, naturalmente, la minaccia di essere consegnato a un agenzia di raccolta incombe in gran parte sulla testa dei pazienti, con il debito medico in genere elencato come la ragione principale per essere contattato da un'agenzia di riscossione.
Il quadro più ampio: la battaglia dei giganti
I Caratteristica distintiva del sistema sanitario americano è il suo costo elevato: Gli americani pagano semplicemente di più per l'assistenza sanitaria rispetto alle loro controparti nel mondo sviluppato.
Data la duplice minaccia di costi elevati e grandi incertezze, gli americani hanno a lungo fatto affidamento su accordi di assicurazione quando si tratta di finanziare le loro esigenze di assistenza sanitaria. Di conseguenza, i pazienti oggi sono intrappolati tra due enormi burocrazie intente a massimizzare il loro reddito: fornitori e assicuratori.
Per decenni, gli americani e i contribuenti pubblici hanno accettato, in linea di massima, i costi accelerati dell'assistenza sanitaria. Eppure, con i costi intorno all'18% del PIL ed esercitando un'intensa pressione sui bilanci pubblici e privati, il settore sanitario ha attirato maggiore attenzione.
Di conseguenza, la pressione per contenere i costi ha cominciato a emergere, portando ad un conflitto sempre più intenso tra le due entità. Più recentemente, questi sviluppi hanno innescato importanti e crescenti sforzi di consolidamento da entrambe le parti.
Gli assicuratori sanitari cercano fusioni con altri assicuratori. Esempi recenti includono Centene che compra WellCare ma anche Lo sfortunato tentativo di Cigna di fondersi con Anthem ed Il tentativo di consolidamento abortito di Aetna e Humana.
Gli assicuratori stanno anche tentando di espandersi oltre il loro ruolo tradizionale nella fornitura diretta di servizi, tra cui Gli sforzi di Aetna per collaborare con CVS catena di farmaciae Cigna si fonde con Express Scripts. Gli assicuratori stanno cercando di ottenere un maggiore potere di mercato, non solo rispetto ad altri assicuratori, ma forse anche più prominente, nei confronti di altre parti interessate nel settore dell'assistenza sanitaria.
D'altra parte, i fornitori non sono stati inattivi neanche. Fusioni e acquisizioni sono ai massimi storici. Gli ospedali si stanno fondendo con altri ospedali. Ma lo sono anche loro investire pesantemente nelle attività di costruzione, espandendo o acquistando gruppi di medici ed centri di chirurgia ambulatoriale e specialistica, così come servizi di imaging, diagnostica e di laboratorio.
Entrambe le parti hanno cercato di capitalizzare la loro crescente influenza.
Molti fornitori hanno cercato di utilizzare i loro nuovi poteri sul mercato per ottenere concessioni dagli assicuratori sotto forma di maggiori rimborsi per la cura dei pazienti. Gli assicuratori, da parte loro, hanno resistito a queste richieste laddove possibile. Soprattutto, hanno iniziato a escludere deliberatamente determinati fornitori ad alto costo dalle loro reti. Questi vanno da importanti ospedali come il Cedars-Sinai a specialisti rurali come endocrinologi.
In questa lotta, alcuni fornitori - quelli che non hanno scelta nella selezione, come ad esempio medici di pronto soccorso, anestesisti e radiologi - rivestire un ruolo più centrale nella fornitura di assistenza sanitaria. Per massimizzare i loro profitti, spesso hanno deliberatamente scelto di non contrattare con alcuno degli assicuratori.
Poiché gli assicuratori riducono il numero di fornitori nelle loro reti, i pazienti beneficiano di premi più bassi. Tuttavia, con meno fornitori da vedere per il trattamento i pazienti, naturalmente, hanno maggiori probabilità di ottenere un trattamento fuori dalla rete.
Poiché gli assicuratori e i fornitori si rifiutano di pagare le bollette per la cura, i pazienti di solito finiscono con il pagamento del conto.
Il Congresso sta risolvendo il casino?
Le banconote a sorpresa non sono una novità. Tuttavia, i pazienti presi tra due enormi burocrazie in competizione offrono una narrativa avvincente per i responsabili politici. La questione delle spese mediche a sorpresa è stata talmente oltraggiosa che Democratici e Repubblicani a Washington, DC e attraverso le legislature statali, hanno iniziato a lavorare insieme per offrire ai pazienti una sorta di protezione.
Finora, alcuni stati 20 hanno stabilito varie forme di protezione del consumatore. Queste protezioni differiscono in modo significativo e spesso sono piuttosto limitate. Inoltre, queste protezioni sono significativamente limitate dalla portata dei regolatori statali, lasciando molti americani in gran parte indifesi.
Il governo federale sta iniziando il salto sul carro. La recente proposta da Sens. Patty Murray e Lamar Alexander serve esattamente come l'ultimo esempio.
Eppure, le fatture a sorpresa sono solo la punta dell'iceberg di ciò che affligge il sistema sanitario americano. Le attuali proposte lasciano altri problemi, come ad esempio reti inadeguate ed directory dei provider non accurate in gran parte non toccato.
In definitiva, penso che abbiamo bisogno di soluzioni più complete che affrontino i costi eccessivi del sistema sanitario statunitense rotto. Tutto il resto, sebbene cruciale per i singoli pazienti, non riesce a offrire sostanziali miglioramenti a livello di sistema.
Circa l'autore
Simon F. Haeder, ricercatore di scienze politiche, West Virginia University
Questo articolo è ripubblicato da The Conversation sotto una licenza Creative Commons. Leggi il articolo originale.
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